KUISIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal/bln/thn :.....................................
RUANGAN :.....................................

Keterangan Pengisian:
Berilah tanda centang ( ) untuk setiap penyataan yang
sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima dalam pelayanan:
SS : Sangat Setuju (5)
S : Setuju (4)
RR : Ragu-Ragu (3)
TS : Tidak Setuju (2)
STS : Sangat Tidak Setuju (1)
NO PERNYATAAN KENYATAAN
A Sangat
Sangat Tidak
BUKTI LANGSUNG Setuju Ragu-Ragu Tidak
Setuju Setuju
Setuju
1 Loket pendaftaran dalam keadaan bersih
2 Ruang tunggu dalam keadaan bersih dan nyaman
3 Ruang pemeriksaan dalam keadaan bersih
4 Ruang tunggu apotek dalam keadaan bersih dan
nyaman
5 Petugas kesehatan berpenampilan bersih dan
rapi
6 Toilet bersih dan nyaman
B KEANDALAN
7 Dokter menjelaskan penyakit yang diderita
pasien dengan baik/jelas
8 Dokter memberitahu cara perawatan penyakit
pasien
9 Petugas kesehatan (Bidan/perawat) terampil
dalam memberikan pelayanan
10 Petugas apotek memberikan informasi yang
mudah dimengerti
C KETANGGAPAN
11 Bagian pendaftaran melayani dengan cepat
12 Petugas kesehatan mendengarkan keluhan
pasien dengan seksama
13 Petugas kesehatan tanggap dalam membantu
pasien yang datang
14 Petugas apotek cepat dan tanggap melayani
pengambilan obat
D JAMINAN
15 Dokter mempunyai kemampuan dalam
menetapkan diagnosa penyakit dan mengobati
dengan baik, sehingga mampu menimbulkan
rasa keyakinan untuk sembuh
16 Petugas kesehatan memberikan kesempatan
kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
17 Terciptanya suasana aman dan tentram
dilingkungan puskesmas
18 Terciptanya suasana kekeluargaan antara
petugas kesehatan dengan pasien
19 Petugas apotek mampu memberikan penjelasan
yang benar dan lengkap
E EMPATI
20 Petugas kesehatan selalu bersikap ramah dan
sopan dalam melayani pasien
21 Petugas kesehatan memberi pelayanan terhadap
pasien tanpa pilih-pilih
22 Petugas kesehatan selalu memberikan salam
kepada pasien yang datang
23 Petugas kesehatan mengucapkan terima kasih
pada akhir pelayanan

KETERANGAN
1. Sangat Puas 4. Tidak Puas
2. Puas 5. Sangat Tidak Puas

3. Ragu-ragu

Secara keseluruhan apakah anda SP P RR TP STP

puas dengan pelayanan rawat jalan
di

UPT.Puskesmas Rempang Cate ?