UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Kusumas Dani Ananta Utami TandaTangan
NIM 14711003
Tanggal Ujian November 2018
Rumah sakit RSUD. dr.Soediran MS
GelombangPeriode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DJA
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Alamat : Tangkluk ¼ Pare, Selogiri, Wonogiri
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. RM : 424841
Masuk RS : 5 November 2018
Bangsal : Anggrek 3/6E

II. Anamnesis
Dilakukan auto anamnesis pada tanggal 6 November 2018
Keluhan utama:
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu dan memberat 3 hari belakangan
sehingga pasien datang ke IGD RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk di bagian perut kanan bawah kemudian menjalar ke perut bagian atas. Keluhan nyeri
dirasakan muncul terus menerus dan memberat ketika digunakan untuk berjalan, keluhan tidak
berkurang walaupun digunakan untuk beristirahat. Keluhan ini disertai dengan demam yang hilang
timbul bersamaan dengan keluhan nyeri perut. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah mual
tetapi tidak muntah. Karena rasa mual ini, pasien mengaku menjadi tidak nafsu makan, tetapi
masih mau minum. Keluhan pusing (-), badan lemas (+). BAK lancar, berwarna kuning jernih,
darah (-), nyeri (-). BAB terakhir 2 hari sebelum masuk RS, darah (-), cair (-), nyeri (-). Riwayat
menstruasi baru selesai 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat menstruasi pasien mengeluh nyeri
dan mengeluarkan banyak darah dan beberapa seperti ada gumpalan. Dalam satu hari pasien ganti
pembalut sampai 10 kali. Siklus haid normal setiap bulannya, dengan lama haid 6-7 hari.
Penggunaan kontrasepsi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluhan nyeri perut kanan bawah sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, sering kambuh
terutama setelah konsumsi makanan pedas, tetapi keluhan hilang sendiri tanpa diobati
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
 Penyakit magh (+)
 Riwayat Mondok (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluhan serupa (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan toko pakaian. Kebiasaan makan tidak teratur, sering
konsumsi makanan pedas dan jarang konsumsi buah. Kebiasaan minum dirasa kurang oleh pasien,
sehari kurang lebih hanya 4-5 gelas.
Resume anamnesis:
- Nyeri perut kanan bawah
- Mual
- Tidak nafsu makan
- Badan lemas
III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
Dilakukan pada tanggal : 6 November 2018
Keadaan Umum: terlihat lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Vital Sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler, teraba kuat
Suhu : 36,8 o C
Nafas : 19 x/ menit, reguler
Kepala
Bentuk : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : perdarahan (-)
Mulut : kering (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Inspeksi umum : normochest, dinding dada sejajar dinding abdomen, retraksi (-),
masa (-)
a. Pulmo :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris d=s
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dextra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler normal dextra dan sinistra, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC IV linea parasternalis sinsitra
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1 S2 reguler, Bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), masa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+), 17 x/menit
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri (+) pada kuadran
kanan bawah
Palpasi : supel, masa (-), nyeri tekan Mc. Burney (+), Rovsing sign (+)
Hepar dan Lien tidak teraba
Pemeriksaan tambahan : psoas sign (+), Obturator sign (+)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Skemamanusia

Rovsing sign
(+)

Nyeri tekan
Mc Burney(+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah
Hb 11,8 (N=12-16) gr/dL
Hmt 33,8 (N=38-47) %
AE 4,1 (4,2-5,4) juta/uL
AL 16 (4,1-10,9) ribu/uL
AT 254 (N=140-440) ribu/uL
 GDS 82 (N=75-140)
Ureum 19 (N=10-50) mg/dL
Kreatinin: 0,77 (N=0,5-0,9) mg/dL
SGOT 13 (N<31)
SGPT 7 (N<32)

V. DIAGNOSIS
- Apendicitis akut
- DD: kehamilan ektopik terganggu
pelvic inflamatory disease
kista ovarii dextra
urolithiasis dextra
VI. RENCANA TERAPI
- Terapi Antibiotik
- Terapi Analgetik
- Konsultasi kepada dokter spesialis bedah umum
Prognosis
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad comesticam : dubia ad bonam

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan
yang saya lakukan sendiri.
Wonogiri, November 2018

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Kusumas Dani Ananta Utami dr. Nugroho Kuswardono, Sp. B

 MINI CLINICAL EXAMINATION
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian
Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Kusumas Dani Ananta Utami
14711003

Pembimbing:
dr. Nugroho Kuswardono, Sp.B

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2018