Lampiran II : Surat Kepala BPSDM

Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 893.2/ -PKMF.3/BPSDMD
Tanggal : 7 Mei 2019

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS Golongan II pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan Angkatan IX Tahun 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sasmita Juliar, A.Md.Keb

(lengkap dengan gelar )

NIP : 19940731 201903 2 016

Instansi : Puskesmas Pudi

Jabatan : Bidan Terampil

Menyatakan Bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Golongan II, apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 25 Agustus 2019

Yang Menyatakan,

Materai
6000

Sasmita Juliar, A.Md.Keb

NIP 19940731 201903 2 016