FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI
1 Nama dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes 1 Nama
2 NIP 19740616 200212 2 004 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS JOGOROGO 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Menelaah atau mengkaji data-data 0.020 0.240 12

2 Membuat rencana kegiatan 0.006 0.072 12
3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.004 0.048 12
4 Menyusun rencana kebutuhan obat 0.020 0.040 2
5 Membuat surat pesanan 0.004 0.144 36
6 Mengajukan usulan obat program 0.010 0.050 5
7 Memeriksa perbekalan farmasi 0.006 0.036 6
8 Mengelompokkan perbekalan farmasi 0.010 0.060 6
9 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi 0.004 0.560 140
10 Membuat jadwal penghapusan 0.004 0.008 2
11 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.020 0.240 12
12 Mengkaji resep 0.004 4.000 1000
13 Memeriksa obat 0.001 10.000 10000
14 Pelayanan informasi obat 0.005 1.800 360
15 Konseling obat 0.008 0.960 120
16 Konsultasi dengan dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya 0.030 1.800 60
17 Mengumpulkan dan menganalisa data 0.009 0.108 12
18 Mendokumnetasikan hasil evaluasi 0.005 0.060 12
19 Menelusuri catatan medik 0.007 0.084 12
20 Swamedikasi 0.008 1.920 240
21 Program khusus sarana pelayanan kesehatan 0.250 1.000 4

Pejabat Penilai,

dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes

NIP 19740616 200212 2 004
ASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RINI PUJIASTUTI,S.Farm. Apt.
NIP 19800516 201101 2 008
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C
Jabatan Apoteker Muda
Unit Kerja UPT PUSKESMAS JOGOROGO
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

kerangka acuan 100 12 bulan -

kerangka acuan 100 12 bulan -
daftar akhir 100 12 bulan -
paket 100 12 bulan -
surat pesanan 100 12 bulan -
paket 100 12 bulan -
berita acara/SBBK 100 12 bulan -
paket 100 12 bulan -
paket 100 12 bulan -
paket 100 12 bulan -
laporan 100 12 bulan -
Tiap 10 lbr resep 100 12 bulan -
Tiap lembar resep 100 12 bulan -
kegiatan 100 12 bulan -
kunjungan 100 12 bulan -
kasus 100 12 bulan -
Data 100 12 bulan -
Data 100 12 bulan -
Data 100 12 bulan -
pasien 100 12 bulan -
kali 100 12 bulan -

Ngawi, 3 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RINI PUJIASTUTI,S.Farm. Apt.

NIP 19800516 201101 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Out
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Menelaah atau mengkaji data-data -

0.240 12 kerangka acuan 100 12 bulan 0.240 12

2 Membuat rencana kegiatan 0.072 12 kerangka acuan 100 12 bulan - 0.072 12

3 Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.048 12 daftar akhir 100 12 bulan - 0.048 12
4 Menyusun rencana kebutuhan obat 0.040 2 paket 100 12 bulan - 0.040 2
5 Membuat surat pesanan 0.144 36 surat pesanan 100 12 bulan - 0.12 30
6 Mengajukan usulan obat program 0.050 5 paket 100 12 bulan - 0.050 5
7 Memeriksa perbekalan farmasi -
0.036 6 berita acara/SBBK 100 12 bulan 0.036 6

8 Mengelompokkan perbekalan farmasi 0.060 6 paket 100 12 bulan - 0.060 6

9 Mengkaji permintaan perbekalan farmasi 0.560 140 paket 100 12 bulan - 0.520 130
10 Membuat jadwal penghapusan 0.008 2 paket 100 12 bulan - 0.008 2
11 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 0.240 12 laporan 100 12 bulan - 0.200 10
12 Mengkaji resep -
4.000 1000 Tiap 10 lbr resep 100 12 bulan 4.000 1000

13 Memeriksa obat -
10.000 10000 Tiap lembar resep 100 12 bulan 10.000 10000

14 Pelayanan informasi obat 1.8 360 kegiatan 100 12 bulan - 1.5 300
15 Konseling obat 0.960 120 kunjungan 100 12 bulan - 0.800 100
16 Konsultasi dengan dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya 1.800 60 kasus 100 12 bulan - 1.500 50
17 Mengumpulkan dan menganalisa data 0.108 12 Data 100 12 bulan - 0.108 12
18 Mendokumnetasikan hasil evaluasi 0.060 12 Data 100 12 bulan - 0.060 12
19 Menelusuri catatan medik 0.084 12 Data 100 12 bulan - 0.084 12
20 Swamedikasi 1.920 240 pasien 100 12 bulan - 1.6 200
21 Program khusus sarana pelayanan kesehatan 1.000 4 kali 100 12 bulan - 0.75 3

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Bendahara JKN

Nilai Capaian SKP

PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
12 8 9 10 11 12 13

-
kerangka acuan 88.00 12 bulan 264.00 88.00

kerangka acuan 88.00 12 bulan - 264.00 88.00

daftar akhir 88.00 12 bulan - 264.00 88.00
paket 88.00 12 bulan - 264.00 88.00
surat pesanan 71.33 12 bulan - 230.67 76.89
paket 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
berita -
100.00 12 bulan 276.00 92.00
acara/SBBK
paket 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
paket 92.86 12 bulan - 261.71 87.24
paket 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
laporan 83.33 12 bulan - 242.67 80.89
-
Tiap 10 lbr resep 100.00 12 bulan 276.00 92.00

-
Tiap lembar resep 100.00 12 bulan 276.00 92.00

kegiatan 83.33 12 bulan - 242.67 80.89

kunjungan 83.33 12 bulan - 242.67 80.89
kasus 83.33 12 bulan - 242.67 80.89
Data 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
Data 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
Data 100.00 12 bulan - 276.00 92.00
pasien 83.33 12 bulan - 242.67 80.89
kali 75.00 12 bulan - 226.00 75.33

86.99
aian SKP
(Baik)

Ngawi, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai

dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes

NIP 19740616 200212 2 004
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
86.99 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

84.60

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes

NIP 19740616 200212 2 004

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RINI PUJIASTUTI,S.Farm. Apt.

NIP 19800516 201101 2 008

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI
Drs. AGUS SRI GUNAWAN, ST, M.MKes
NIP 19600108 198111 1 001
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. Nama RINI PUJIASTUTI,S.Farm. Apt.

b. NIP 19800516 201101 2 008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C

d. Jabatan/Pekerjaan Apoteker Muda

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS JOGOROGO

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. RIRIN PANCAWINANTI, M.MKes

b. NIP 19740616 200212 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS JOGOROGO

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. AGUS SRI GUNAWAN, ST, M.MKes

b. NIP 19600108 198111 1 001

3.

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IV B

d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB NGAWI