No.

Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

SURAT PERNYATAAN
BIODATA SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Surat Keterangan Pendamping Ijazah sebagai pelengkap Ijazah yang menerangkan capaian pembelajaran
dan prestasi dari pemegang Ijazah selama masa studi di STIKes Muhammadiyah Pringsewu

KNOLOGI, DAN PENKAN TINGGI REPUBLIK INDONESIA

1. IDENTITAS DIRI
PERSONAL INFORMATION

Nama Lengkap
1.1
Full Name

Tempat & Tanggal Lahir

1.2
Place and Date of Birth

Nomor Induk Mahasiswa

1.3
Student Identification Number

Tahun Masuk
1.4
Admission Year

Tanggal Kelulusan *
1.5
Date of Graduation *

Nomor Ijazah *
1.6
Number of Certificate *

Gelar *
1.7
Title *

Lama Studi ..... Tahun

1.8
Regular Length of Study ...... Year

1.9 Sistem Kredit Semester .... SKS*

 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

Credits

Indeks Prestasi Kumulatif *

1.10
Grade Point Average *

2. IDENTITAS PROGRAM STUDI

IDENTITY OF STUDY PROGRAM
2.1
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

D III Keperawatan

D III Kebidanan

Study Program *

2.2 Jenis/Jenjang Pendidikan Strata Satu

Diploma III

Education Degree *

2.3 Jenjang Kualifikasi KKNI Level 5

Level 7
Scheme Level in the Indonesian
Qualification Framework

2.4 Persyaratan Penerimaan Lulus SLTA dan Lulus Seleksi Mahasiswa Baru/Pindahan)
pilih salah satu

Admission Requirements

2.5 Bahasa Pengantar Kuliah Bahasa Indonesia

Lingua Franca/Spoken Indonesian Language

Language

2.6 Sistem Penilaian A=3,50-4,00 B=3,00-3,49 C=2,49-2,99 D=2,00-

2,44 E=<2,00

Grading System

2.7 Pendidikan Lanjut *

Further Study *

2.8 Status Profesi (Bila Ada) *

Professional Status *
 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

(If Applicable)

B. Informasi Tambahan Additional Information

1. PRESTASI DAN PENGHARGAAN (ACHIEVEMENTS AND AWARDS

No Nama Kejuaraan / Prestasi / Penghargaan (English)

2. SEMINAR LOKAL/NASIONAL / INTERNASIONAL

No Seminar Nasional/Internasional (English)

3. PENGALAMAN ORGANISASI

No Nama Organisasi (English)

4. JUDUL TUGAS AKHIR / KTI / SKRIPSI

No Judul (English)

5. BAHASA INTERNASIONAL ( MISAL TOEFL)

No Keterangan (English)

6. PENGALAMAN MAGANG
 No. Dokumen : FRM-BAA/00/18/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tgl. Berlaku : 23 Juli 2018
Halaman : 2/4

No Keterangan (English)

7. SOFT SKILL TRAINING / PENDIDIKAN KARAKTER

No Keterangan (English)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan
karena data yanng saya isi tidak benar atau berkas pendukung yang saya lampirkan mengandung unsur
plagiat / palsu / penipuan, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut pihak
institusi STIKes Muhammadiyah Pringsewu dan saya siap mempertanggungjawabkan sesuai dengan aturan
dan ketentuan institusi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pringsewu, ............2019
Saya yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

NAMA LENGKAP
NIM. ..........

Note:
1. Isian blangko SKPI ini adalah syarat mendaftar yudisium.
2. Lampirkan berkas pendukung SKPI berupa sertifikat, surat keterangan, SK, sampul tugas akhir,
dll (dimohon agar data sertifikat asli maupu surat keterangan, SK discan terlebih dahulu lalu
kirimkan softcopy dalam bentuk PDF via email ke : prodis1ilmukeperawatan@gmail.com dan
kumpulkan hardcopy ke prodi masing-masing berikut berkas pendukungnya (asli & copy)
3. Berkas pendukung SKPI yang asli akan dikembalikan kepada mahasiswa setelah divalidasi oleh
prodi.