STATUS UJAN BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

Nomor Induk :
Gelombang/Periode :

Dosen Penguji :

Total Nilai (angka) Total Nilai (Huruf)

(……………………………………)
(……………)

Nama Pasien : No. RM

Alamat :
Umur : Jenis Kelamin
Pekerjaan :
Diagnosis :

ANAMNESIS
 Keluhan Utama :
 Riwayat Penyakit :

 Kesimpulan Anamnesis :

 Kesan Umum :
 STATUS UJAN BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak

Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Proyeksi warna (merah, hijau)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
 Supercilia
2. Kelopak mata
 Pasangan
 Gerakan
 Lebar rima
 Kulit
 Tepi kelopak
 Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
 Sekitar gld lakrimalis
 Sekitar saccus lakrimalis
 Uji Fluresin
 Uji regurgitas
4. Bola mata
 Pasangan
 Gerakan
 Ukuran
5. Tekanan bola mata
 STATUS UJAN BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

6. Konjungtiva
 K. palpebra Superior
 K. palpebral inferior
7. Sklera
 Episklera

Penilaian
Pemeriksaan OD OS Dikerjakan Tidak
8. Kornea
 Ukuran
 Kecembungan
 Limbus
 Permukaan
 Medium
 Dinding belakang
 Uji fluresin
 Placindo
9. Camera oculi anterior
 Ukuran kedalaman
 Isi
10. Iris
 Warna
 Pasangan
 Gambaran
 Bentuk
11. Pupil
 Ukuran
 Bentuk
 Tempat
 Tepi
 Reflek direk
 Reflek indirek
12. Lensa
 Ada/tidak ada
 STATUS UJAN BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

 Kejernihan
 Letak
 Warna kekeruhan
13. Korpus vitreum

14. Reflek fundus

15. Sklaskopis
 STATUS UJAN BAGIAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

C. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD: OS:

D. DIAGNOSIS
OD:

OS:

E. TERAPI
Kausal :
Simptomatik :
Subyektif :
Obyektif :

F. PROGNOSIS
Ad Visam :
Ad Sanam :
Ad Vitam :
Ad Kosmetikam :
 CASE REPORT

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter Stase Ilmu
Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Disusun Oleh:
Irma Yulida (J 510185071)

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada hari Selasa, 29 Oktober 2018

Mengetahui :
Pembimbing :
dr.Suyatno, Sp. M (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr.Suyatno, Sp. M (........................................)
 CASE REPORT

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi

Dokter Stase Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Suyatno, Sp. M

Disusun Oleh:
Irma Yulida (J 510185071)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018