CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….

Petugas yang melakukan evaluasi :……………………………………….

Nama pelatihan :……………………………………….

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maretsd 15 Maret 2016

No Kriteriaevaluasi Penilaian
Dilaksanakan Sebagianbesar Sebagianke Tidak
sepenuhnya dilaksanakan cildilaksana dilaksan
kan akan
1 Pelaksanaan rencana tindak
lanjut sesudah pelatihan
2 Pelaksanaanprosedur yang
dipelajariselamapelatihan
3 Kerjasamadenganpetugas lain
4 Koordinasidenganpetugas lain
5 Perubahanperilakudalampelay
anan
6 Sosialisasihasilpelatihankepad
apetugas lain
Dsb

Kesimpulan:

Tindak lanjut;

(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)

 CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Namapetugas yang dievaluasi : dr. Ilma

Petugas yang melakukanevaluasi : dr. ……………………….

Namapelatihan :Ultrasonografidasarbagidokterumum

Tanggalpelaksanaanevaluasi : 1 sd 15 Oktober 2016

N Kriteriaevaluasi Penilaian
o Dilaksanak Sebagianbes Sebagiankec Tidakdil
ansepenuh ardilaksana ildilaksanak aksanak
nya kan an an
1 Pelaksanaanrencanati
 ndaklanjutsesudahpela
tihan
2 Pelaksanaanprosedurp
emeriksaan USG
normal
3 Pelaksanaanprosedurp
emeriksaan USG
patologis
4 Sosialisasikepadadokte
r yang lain
5 Perubahanperilakudal
ampelayanan
6
Dsb

Kesimpulan:

Tindaklanjut;

(Catatan: untukkategoripenilaian agar disesuaikandenganjenispelatihan)