PERSYARATAN KUALIFIKASI SKA

1. Pendidikan mengacu pada SE LPJKN No. 03/2014

2. Pengalaman Kerja, mengacu pada Skema Sertifikasi LPJKN

KELENGKAPAN DOKUMEN SERTIFIKASI KEAHLIAN YANG HARUS DISERAHKAN

A. PERMOHONAN BARU SKA

1. Sudah menjadi anggota HAKI
2. Mengisi Surat Permohonan (terlampir)
3. Mengisi Surat Pernyataan Kebenaran Data dan menandatangani
di atas materai
4. Form Self Assessment/Penilaian Mandiri (terlampir)
5. Daftar pengalaman kerja/CV, 3 tahun terakhir yang dibuktikan
dengan Referensi Kerja dari Pemberi tugas sesuai jabatan kerja
dan ditandatangani dengan tinta warna biru. (form terlampir)
6. Fotocopy Ijasah Legalisir basah dan terlihat jelas No.Ijasahnya.
7. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan terlihat jelas nomornya.
8. Fotocopy NPWP yang terlihat jelas nomornya.
9. Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
(dibelakang diberi nama) dan menghadap ke depan, berpakaian
rapid an bukan Kaos.
……………………., …… ……………………

Lampiran : 1 Bundel

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi DKI Jakarta
Di Jakarta

Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta :
Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan
Lain-lain
Sub klasifikasi yang diminta : ……………………………………………………..… Kode sub bidang : ……….

Kualifikasi yang diminta :

Muda Madya Utama
Sesuai dengan dokumen terlampir

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Sri Tudjono
............................, ..... .......................

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK
Provinsi DKI Jakarta
Di Jakarta

Perihal : Permohonan SKA

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA sesuai dengan berkas
dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Sri Tudjono……………………………………
BI ODATA

Pada hari ini .................. tanggal ...... bulan ........................ tahun .................., kami yang bertanda tangan di
bawah ini selaku Badan Sertifikasi Asosiasi ( BSA ) Profesi Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia (HAKI),
menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini telah mengikuti Wawancara untuk Permohonan Baru SKA

No. Anggota HAKI : 2006226 / Biasa

No. KTP : 33741130903530001
Nama Lengkap : Dr. Ir. Sri Tudjono MS
Tanggal Lahir : 9 Maret 1953
Tempat Lahir : Boyolali
No. NPWP : 05.147.692.7-503.000
Alamat : Puri Anjasmoro L8 no 4
Alamat wajib di isi
lengkap beserta Kel. : Tawang Sari Kec : Semarang Barat
kode pos nya
Kota : Semarang
Prop : Jawa Tengah Kode Pos : 50144
Telepon : 024 7604098 HP : 08122915184
Email : tudjono@gmail.com
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sri Tudjono.

No. Anggota HAKI : 2006226 / Biasa

Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali 9 Maret 1953

Pendidikan : S-1 Lulus tahun 1980 Univ/PT Diponegoro

S-2 Lulus tahun 1986 Univ/PT ITB

S-3 Lulus tahun 2005 Univ/PT ITB

Pengalaman Pekerjaan :

1. Nama Proyek : Perpustakaan Fakultas Sosial Politik Universitas Diponegoro

a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 1 Agustus 2012
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2012
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 7.826.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

2. Nama Proyek : Gedung Laboratorium Fakultas MIPA Universitas Diponegoro

a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 10 Agustus 2013
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2013
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 13.450.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

3. Nama Proyek : Gedung Perpustakaan Fakultas Hukum Universitas Diponegoro

a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 5 Juli 2013
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2013
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 18.360.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Nama Proyek : Gedung Futsal Universitas Diponegoro
a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 6 Agustus 2014
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2014
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 9.240.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

5. Nama Proyek : Gedung PKM Fakultas Ilmu Budaya Universitas Diponegoro

a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 1 September 2015
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2015
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 7.810.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

6. Nama Proyek : Gedung Training Center 2 Universitas Diponegoro

a. Lokasi Proyek : Kampus UNDIP Tembalang Jl. Prof. Soedarto Semarang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 16 September 2015
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2015
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Tim Teknis bidang Struktur Bangunan
e. Nilai kontrak Proyek : Rp. 16.320.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan pengawasan konstruksi dan pelaksanaan konstruksi.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

7. Nama Proyek : Perencanaan Pasar Baru dan Rehab Pasar Lama Wonosobo
a. Lokasi Proyek : Jl. A. Yani Wonosobo
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 1 Juni 2015
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2015
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Penasihat ahli bidang struktur
e. Nilai kontrak Proyek : Rp.2.635.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan perancanaan Struktur PT Wiswakharman selaku konsultan perencana.
................................................................................................................................
8. Nama Proyek : Master Plan dan DED Banda Aceh Madani Education Center Tahap II
a. Lokasi Proyek : Banda Aceh
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 2 April 2015
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2015
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Penasihat ahli bidang struktur
e. Nilai kontrak Proyek : Rp.2.745.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan perancanaan Struktur PT Wiswakharman selaku konsultan perencana.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

9. Nama Proyek : Master Plan dan DED RS Diapati Hamzah Pangkal Pinang
a. Lokasi Proyek : Jl. Sukarno Hatta Pangkal Pinang
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : 3 Mei 2015
c. Waktu selesai Pelaksanaan : 31 Desember 2015
d. Posisi Penugasan / Jabatan : Penasihat ahli bidang struktur
e. Nilai kontrak Proyek : Rp.2.825.000.000,-
f. Uraian Singkat Tugas : Mendamping, mengarahkan, memberi masukan dan
mengawasi pelaksanaan perancanaan Struktur PT Wiswakharman selaku konsultan perencana.
................................................................................................................................
................................................................................................................................

10. Nama Proyek : ..................................................................................................

a. Lokasi Proyek : ..........................................................................
b. Waktu dimulai Pelaksanaan : ..........................................................................
c. Waktu selesai Pelaksanaan : ..........................................................................
d. Posisi Penugasan / Jabatan : ..........................................................................
e. Nilai kontrak Proyek : ..........................................................................
f. Uraian Singkat Tugas : (Diisi dengan singkat dan padat sesuai dengan yang ditugaskan)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

DI TANDA TANGANI DENGAN TINTA BIRU

 DEKLARASI

Seluruh pernyataan fakta dalam laporan ini adalah betul dan sesungguhnya dan
saya telah menyatakan Kompetensi perolehan saya dengan jujur. Laporan ini
adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan mencerminkan Kompetensi personal saya
dalam bahasa Indonesia secara tertulis. Saya nyatakan bahwa saya mengerti betul
bahwa anggota tim enjiner di Indonesia dalam naungan HAKI wajib menunjukkan
komitmen akan tanggung jawab profesi dan tanggung jawab etik dalam setiap
aspek pekerjaan saya.

Semarang, ..................................

Materai Rp. 6.000,-

Sri Tudjono
 PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Tudjono

Jabatan : Staf Pengajar Fakults Teknik UNDIP
Alamat : Puri Anjasmoro L8 no 4
Semarang
Telp/HP : 024 7604098 / 08122915184
E-mail : tudjono@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosias Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI
LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 3 September 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

[ Sri Tudjono ]
Nama Jelas
 AKTIVITAS YANG DINYATAKAN SEBAGAI
PENGEMBANGAN PROFESI BERKESINAMBUNGAN ( PPB / CPD )
UNTUK 3 TAHUN TERAKHIR ( 2012 s.d. 2015 )

IP-Muda = 50 Jam / 3 tahun

IP-Madya = 75 Jam / 3 tahun
IP-Utama = 150 Jam / 3 tahun

Nama : : Sri Tudjono Tanda Tangan : ……………………….

No. Anngota : 2006226 / Biasa

 NARASI KE. 1

Pemilik : ...........................................................................................................
Waktu perancangan : ...........................................................................................................
Waktu pelaksanaan : ...........................................................................................................
Lokasi Proyek : ...........................................................................................................
Nilai Kontrak : ...........................................................................................................

Pendahuluan memberi gambaran tentang :

1. Kronologi – Tanggal dan lamanya episode karir ini
2. Lokasi geografis dan lokasi kerja
3. Nama dari organisasi atau perusahaan saudara kerja
4. jabatan yang dipangku saudara

Latar belakang menentukan pandangan dan menyediakan PC 1.1.

konteks dimana saudara bekerja. Hal-hal yang harus Menghadirkan &
dimasukkan adalah : mengembangkan
1.Jenis dari proyek enjinering secara keseluruhan sebuah citra
2.Obyektivitas dari proyek profesional
3.Jenis dari ruang lingkup kerja saudara yang spesifik
4.Gambar dan struktur organisasi yang mengindikasikan jabatan saudara
5.Pernyataan atas kewajiban saudara

Aktivitas tempat kerja pribadi :

Ini adalah bagian utama dari Narasi dan kunci dari komponen penilaian. PC 2.1.
1. Dibagian ini saudara harus menerangkan/menggambarkan secara Menginterprestasikan &
detail pekerjaan yang sebenarnya dikerjakan oleh saudara tidak Menempatkan persyarat
cukup hanya menggambarkan pekerjaan yang dilakukan oleh sebuah an desain
tim atau group tapi harus dilengkapi peranan saudara secara jelas. profesional
2. Bagaimana saudara mengaplikasikan pengetahuan dan keahlian teknik
Saudara
3. Tugas-tugas yang didelegasikan kepada saudara dan bagaimana saudara
menjalaninya
4. Problem atau kesulitan teknik tertentu yang saudara dapat dan bagaimana
cara mengatasi dan memecahkannya.
5. Strategi yang dipikirkan saudara termasuk pekerjaan asli atau desain
kreatif yang ada

Ringkasan :
PC 3.3.
Bagian ini meringkas kesan saudara atas pekerjaan atau peran
Mengatur diri sendiri &
saudara didalamnya. Hal-hal yang termasuk meliputi :
Bekerja secara efektif
1. Pandangan saudara atas proyek secara keseluruhan
Dengan kelompok
2. Bagaimana perjalanan proyek di dalam memenuhi tujuan atau
profesional
persyaratan-persyaratan
3. Bagaimana konstribusi peranan pribadi saudara terhadap proyek.

Dibuat lengkap minimal 3 proyek yang dikerjakan dan maximal 5 proyek

 MOHON DILAMPIRKAN

FOTOCOPY - KTP
TERBARU DIPREBESAR 100 %

FOTOCOPY - NPWP
TERBARU DIPREBESAR 100 %

FOTOCOPY IJASAH S - 1

PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4

SEBANYAK 2 LEMBAR
 USTK PROVINSI DKI
JAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETESI
AHLI : …………………………………………..
Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : …………………………………….………....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………….…………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alama Rumah : ……………………………………………………………….……………….….
………………………………………………….…………………………….….
No. Telepon/Email : HP : ………………………... Kantor : ………………………….….….
Fax : ……………………….. Email : …………………………….…..

b. Data Pendidikan ( Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan ddilampiri bukti dokumen)
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………..
Jurusan/Program : …………………………………………………………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………..

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Intitusi/PT : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………… Kode pos : ……………………….
No. Telephone : …………………………........... Fax : …………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

d. Tujuan Permohonan Sertifikasi

Tujuan Asesmen : Sertifikasi / Perpanjangan / Lainnya …………………………………..……*)
Skema Sertifikasi : Kualifikasi Keterampilan ……………………………………………………..
TUK : …………………………………………………………………………………..

*) coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Sebagai bahan yang mendukung pengajuan kompetensi terhadap unit unit unit kompetensi kami
lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

NO Bukti ( paling relevan ) Ada Tida

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup k
ada

1 Surat permohonan
2 Surat Pernyataan Kebenaran Data
3 Daftar Riwayat Hidup dari awal bekerja sampai sekarang ( terutama pekerjaan
yang terkait dengan kompetensi yang dimohon). DITANDA TANGANI DENGAN TINTA
BIRU
4 Referensi Kerja dari pemberi tugas sesuai Daftar Riwaayat Hidup ( Fotocopy)
…………………………………………………………………………………………..
5 Ijasah ( Fotocopy yang dilegalisir atau dapat menunjukkan aslinya)
……………………………………………………………………………………………
6 Fotocopy Sertifikat pelatihan / Pembekalan :
…………………………………………………………………………………………...
7 Referensi mengajar, Kursus-kursus, ( Fotocopy ) bila ada
……………………………………………………………………………………………
8 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku
9 Fotocopy NPWP Pribadi
10 Photo berwarna ukuran 3 x 4 sejumlah 2 lembar
11 SKA asli ( Bagi perpanjangan

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat, saya memberikan kewenangan
kepada USTK menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian kompetensi
saya dan menggunakan untuk tujuan sertifikasi. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang saya
sampaikan tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sebagimana ketentuan yang berlaku.

………………………., ………………………. 2016

[ …………………………………………………….. ]