PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU LIMAU MANIS
Jl. Poros Rantau Limau Manis, email: pkm.rantaulimaumanis@gmail.com
Telp. 085369234745, Kode Pos 37353

BUKTI PELAKSANAAN PENYULUHAN KEPADA PASIEN / KELUARGA

NAMA
JENIS
NO. TGL PASIEN / Media informasi KET
EDUKASI
KELUARGA
1. Penyuluhan tentang Diare Pada Lembar Balik dan
Anak Konseling
2. Penyuluhan tentang penyakit Lembar Balik dan
Pneumonia Konseling
3. Penyuluhan tentang pengaturan Konseling Pasien dirujuk ke petugas Gizi
pola makan pada penderita DM
 HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI / EDUKASI KEPADA PASIEN
PUSKESMAS RANTAU LIMAU MANIS
Tidak
Informasi Yang Media yang Kurang
No. Kegiatan Dapat Dimengerti dapat
Diberikan Digunakan Dimengerti
Dimengerti
1. Pemberian Penyuluha/Edukasi Lembar balik Pasien dan keluarga dapat - -
Penyuluhan/Edukasi tentang penyakit Diare disampaikan memahami informasi yang
kepada Pasien Pada Anak, Pneumonia, secara lisan denga diberikan oleh petugas.
dan DM yaitu tentang menggunakan Respon Pasien :
penyebab, tanda-tanda, Bahasa yang - Mengangguk dan
bahaya, dan cara mudah dipahami beberapa poin informasi
perawatan serta dan Konseling dapat disampaikan ulang
tindakan pencegahan oleh pasien/keluarga
terhadap penyakit Diare
Pada Anak, Penumonia,
dan DM

Kesimpulan :
1. Penyampaian informasi / edukasi dapat berjalan dengan baik
2. Pasien dapat mengerti penjelasan yang diberikan oleh petugas
3. Pasien mendapatkan pengetahuan mengenai penyakit Diare Pada Anak, Pneumonia, dan DM;
pengertian, penyebab, tanda-tanda, bahaya, cara perawatan dan pencegahannya
 LEMBAR POST TES HASIL PENYULUHAN PADA PASIEN

NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
NOMOR RM :
Nama petugas :
Tanggal berobat :
Nama Ruang saat Berobat :

1. Setelah dijelaskan oleh petugas tentang penyakit saudara, sakit apakah yang
diderita sekarang oleh saudara ?........................................................
2. Apa tanda dan gejala dari penyakit yang diderita saudara sekarang :
3. Apabila dianjurkan oleh petugas untuk pemeriksaan laboraturium, pemeriksaaan
apa saja yang harus dilakukan :
4. Diet Makanan apa saja yang boleh diberikan kepada saudara menurut petugas
tadi ?

TTD PASIEN TTD PETUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU LIMAU MANIS
Jl. Poros Rantau Limau Manis, email: pkm.rantaulimaumanis@gmail.com
Telp. 082280375756, Kode Pos 37353

PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN

Topik : Jenis Penyakit Pasien

Sub topik : Informasi penyakit, diit untuk pasien, penatalaksanaan di rumah
Sasaran : Pasien dan keluarga
Tempat : Unit pelayanan Umum Puskesmas Rantau Limau Manis
Hari/Tanggal :
Waktu : 1 x 10 menit

I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah diberikan penyuluhan selama 10 menit tentang penyakit yang diderita,
pasien dan atau keluarga mengerti mengenai penyakit yang sedang diderita dan
dapat mengetahui cara perawatan yang perlu diberikan kepada pasien tersebut di
rumah.

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah diberikan penyuluhan selama 10 menit tentang penyakit yang diderita
pasien diharapkan Pasien dan atau keluarga mampu:
1. Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien
2. Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
4. Menjelaskan cara pasien tertular
5. Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk
control)
6. Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebut

III. MATERI
1. Pengertian penyakit yang diderita pasien
2. Penyebab penyakit yang diderita pasien
3. Tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
4. Cara penularan
5. Waktu pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk control)
6. Cara pencegahan peyakit tersebut
(Materi disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan pasien)

IV. METODE
1. Ceramah
2. Tanya Jawab
V. MEDIA
1. Leafle/Lembar Balik jika perlu
2. Konseling
3. Kertas
4. Pulpen

VI. KEGIATAN PENYULUHAN

No. FASE KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA WAKTU

1. Pra  Menyiapkan Satuan 1 menit
Interaksi
Acara Penyuluhan &
bahan untuk leaflet.
 Menentukan kontrak
waktu & materi dengan
pasien dan atau
keluarga
2. Kerja  Membuka kegiatan  Menjawab salam 6 menit
dengan mengucapkan
salam.
 Mendengarkan
 Memperkenalkan diri
 Memperhatikan
 Menjelaskan tujuan dari
penyuluhan  Memperhatikan
 Menyebutkan materi
 Memperhatikan
yang akan diberikan.
 Menggali pengetahuan
pasien dan atau  Memperhatikan
keluarga
 Bertanya dan
 Menjelaskan tentang
menjawab
materi sudah
pertanyaan yang
direncanakan
diajukan.
 Memberi kesempatan
kepada pasien dan atau
keluarga untuk
 Memperhatikan
mengajukan
pertanyaan kemudian
didiskusikan bersama &
menjawab pertanyaan.
 Memberikan leaflet
 tentang penyakit yang
berkaitan jika perlu
3. Evaluasi :  Menanyakan kepada  Menjawab 2 menit
peserta tentang materi pertanyaan
yang telah diberikan,
dan reinforcement
kepada Orang tua klien
(anak) yang dapat
menjawab pertanyaan.
4. Terminasi :  Mengakhiri pertemuan  Mendengarkan 1 menit
& mengucapkan
 Menjawab salam
terimakasih atas
partisipasi pasien dan
atau keluarga
 Mengucapkan salam
penutup

VII. KRITERIA EVALUASI

1. Evaluasi Proses
 Fase dimulai sesuai dengan waktu yang direncanakan.
 Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
 Peserta mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara benar
 Suasana penyuluhan kondusif

2. Evaluasi Hasil
Pasien dan atau keluarga mampu :
 Menjelaskan pengertian penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan penyebab penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang diderita pasien
 Menjelaskan cara penularan
 Menjelaskan kapan pasien harus dibawa ke Puskesmas lagi (termasuk
control)
 Menjelaskan cara pencegahan peyakit tersebut di rumah