PROGRAM KERJA INSTALASI RADIOLOGI DAN

DIAGNOSTIK IMAJING DAN PROGRAM PMKP

TAHUN 2016

I. Pendahuluan
Indonesia adalah negara yang mempunyai kualitas untuk maju, keadaan negara sudah
semakin maju dapat ditentukan oleh masyarakat yang mempunyai taraf hidup sehat yang tinggi.
Negara Indonesia ingin memperbaiki dan melengkapi secara bersama-sama keadaan
masyarakatnya supaya maju, walaupun masih timbul perbaikan secara perlahan-lahan disana-
sini secara umum. Kemajuan yang diharapkan adalah kemajuan dalam segala bidang, termasuk
kemajuan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan menjadi syarat utama
untuk sebuah indikator yang menunjang keberhasilan masyarakat untuk hidup sehat.
Pelayanan kesehatan untuk menuju masyarakat hidup sehat memicu semua komponen
pelayanan kesehatan yang tersedia, hal ini ditujukan untuk sebuah rumah sakit yang kecil sampai
rumah sakit besar, termasuk praktek klinik - klinik pengobatan, semua dituntut untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang tepat guna bagi masyarakat dan bukan suatu kebohongan
pelayanan kesehatan.
Sebagai tujuan utama dari wacana diatas gerakan pelayanan kesehatan memicu semua
komponen pelayanan kesehatan yang tersedia dari sebuah rumah sakit sangat berhubungan
dengan tersedianya pelayanan radiologi yang ada di rumah sakit tersebut.
Pelayanan radiologi memegang peranan penting dalam sebuah rumah sakit, karena
radiologi membantu penegakan diagnosa dari suatu penyakit. Memang ada penunjang medis
lain yang dapat membantu penegakan diagnosa yaitu laboratorium, tetapi untuk pencitraan
diagnostik adalah dari pemeriksaan radiologi.
Radiologi adalah salah satu sarana penunjang medis yang memberikan layanan
pemeriksaan radiologi dengan hasil pemeriksaan berupa foto/gambar/imajing yang dapat
membantu dokter dalam merawat pasien. RS Mitra Keluarga Kemayoran mempunyai instalasi
radiologi yang sudah adasejak rumah sakit berdiri.

1
II. Latar Belakang

RS Mitra Keluarga Kemayoran sangat mendukung adanya program pemerintah untuk

masyarakat hidup sehat, karena kedudukannya sebagai penunjang medis. Penunjang medis dalam
membantu diagnosa penyakit yang diderita pasien dalam bentuk pencitraan/foto rontgen sampai
foto ultrasonografi.
Ketepatan penegakan diagnosa di dalam pelayanan radiologi mempunyai keterlibatan unsur
terpenting yaitu hasil dari pemeriksaan radiologi membuat dokter pengirim memastikan pasien
sakit apa dan bagaimanacara pengobatannya.
Pelayanan radiologi juga dengan fungsinya sebagai penunjang medis yang berhubungan
dengan pelayanan bersumber kepada radiasi sinar-x walapun tidak semua pelayanan radiologi
dengan penggunaan sinar-x, radiologi memperhatikan keamanan radiasi yang dibentuk dalam
setiap pelayanan radiologi yang diberikan.
Pelayanan radiologi dengan penggunaan sinar-x harus dikelola oleh sumber daya manusia
profesional, artinya mengerti benar sistem pelaksanaan pelayanan yang akurat dan tepat dari
standar prosedur yang sudah ada dengan memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien dari
efek radiasi.
Pelayanan yang akurat dan tepat akan menghasilkan 100% ketepatan diagnosa dan 100%
dokter yang merawat pasien terbantu dengan hasil ekspertise dokter spesialis radiologi tersebut.
Menjadi profesional dengan membuat program kerja instalasi radiologi sesuai kebutuhan
pasien dan rumah sakit lalu dijalankan program kerja tersebut, dilakukan monitoring dan tahap
terakhir adalah evaluasi yang dapat mengetahui maju mundurnya suatu pelayanan berlangsung.
Apabila dalam proses pelaksanaan program kerja ditemukannya hambatan maka
diadakan penyelesaian masalah dan tindak lanjutnya. Pelaksanaan program kerja instalasi
radiologi sudah dilakukan secara konsisten maka pelayanan radiologi menjamin kualitas alat,
kualitas sumber daya manusia, kualitas proses pelaksanaan pemeriksaan, kualitas hasil
pemeriksaan berupa foto dan hasil ekspertise terkontrol dan tepat.

2
III. Tujuan
Tujuan Umum
Terselenggaranya pelayanan radiologi secara profesional sesuai cerminan visi dan misi Rumah
Sakit Mitra Kemayoran dan instalasi radiologi merupakan pelayanan radiologi yang dibutuhkan
oleh masyarakat luas.
Tujuan Khusus
1. Terselenggaranya pelayanan radiologi yang optimal baik dalam keadaan rutin maupun
dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan kondisi pasien dan fasilitas radiologi yang ada
dan kecepatan pelayanan yang diberikan, dengan adanya pelayanan tersebut pasien cepat
terdiagnosa dan pengobatan cepat diberikan.
2. Memperhatikan budaya keamanan radiasi pada pelayanan pemeriksaan radiologi.
3. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan yang profesional berdasarkan standar prosedur
operasional yang ada dan etika profesi radiogarfer.
4. Tersedianya SDM yang profesional dan berkualitas.
5. Tersedianya sarana dan prasarana dan peralatan medis yang memadai.

IV. Kegiatan Pokok.

Kegiatan pokok adalah kegiatan kerja utama yang harus dikerjakan sesuai dengan jadwal.
Kegiatan pokok dari program kerja instalasi radiologi terbagi atas 11 kerangka acuan program
yang dibuat sebagai berikut :
1. Program safety/program keamanan radiasi pada pelayanan radiologi.
2. Program keselamatan pasien di radiologi.
3. Program pelatihan staf.
4. Program orientasi staf baru.
5. Program kompetensi staf.
6. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing  pemeliharaan alat
radiologi dan diagnostik imajing.
7. Program pengelolaan logistik pelayanan radiologi.
8. Program kontrol mutu pelayanan radiologi.
9. Program mutu/peningkatan mutu pelayanan radiologi.
10. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di pelayanan radiologi.

3
 11. Program Keselamatan, Kesehatan dan Kerja (K3) di pelayanan radiologi.

V. Rincian Kegiatan.
1. Program Safety Radiasi /keamanan radiasi.
1) Penggunaan alat pelindung diri dari bahaya radiasi (APD) seperti :
a. Pada Pasien.
Penggunaan alat pelindung diri seperti apron baju, apron gonad, apron rok
pada pasien pada saat melakukan kegiatan floroskopi, ct scan, foto rontgen
konvensional, dimana kegiatan untuk pasien yang bukan daerah gonad.
b. Pada Keluarga Pasien.
Penggunaan alat pelindung diri seperti apron baju, apron gonad, apron rok pada
keluarga pasien pada saat pasien melakukan kegiatan floroskopi, ct scan, foto
rontgen konvensional, dimana kegiatan untuk memegangi pasien yang
bertujuan memberikan rasa tenang, pasien tidak bergerak, pasien tidak
menangis.
c. Pada Pekerja Radiasi.
a) Penggunaan thermoluminensensi detector (TLD) sebagai pengukuran
paparan radiasi dari pekerja radiasi selama berada di dareah radiologi.
b) Penggunaan alat pelindung diri seperti apron baju, apron gonad, apron
rok, kacamata timbal, sarung tangan timbal, apron tiroid pada pekerja
radiasi pada saat melakukan kegiatan floroskopi, ct scan, foto rontgen
konvensional, dimana kegiatan tersebut membutuhkan bantuan dari
pekerja radiasi.
c) Monitoring dan evaluasi penggunaan alat pelindung diri dari bahaya
radiasi pada pemeriksaan radiologi dengan penggunaan floroskopi 1
bulan 1 kali.
2) Pengukuran paparan radiasi.
a) Untuk alat monitor TLD pekerja radiasi setiap 3 bulan TLD diserahkan ke
BATAN untuk dilakukan pengukuran hasil paparan radiasi yang diterima
pekerja radiasi.

4
 b) Monitoring dan evaluasi hasil paparan radiasi melalui alat TLD setiap
hasil paparan diterima, dan 1 tahun pe lengkap hasil TLD .
c) Pemgukuran kebocoran ruangan setiap 6 bulan 1 kali.
2. Program keselamatan pasien radiologi
Dalam rangka mewujudkan keselamatan pasien yang dikerjakan pemeriksaannya di
radiologi RS Mitra Keluarga Kemayoran. Maka dilakukan kegiatan :
1) Pencatatan apabila terjadi kesalahan identifikasi.
2) Pencatatan apabila terjadi kecelakaan kerja.
Monitoring dan pencatatan dilakukan pada saat kejadian terjadi.
Evaluasi setiap bulan.
3. Program pelatihan staf.
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan setiap staf di instalasi
radiologi, maka diadakan beberapa kegiatan berupa orientasi staf baru, pelatihan
internal dan eksternal oleh bagian pendidikan dan pelatihan (Diklat) RS Mitra
Keluarga Kemayoran.
Adapun kegiatan tersebut berupa :
1) Pelatihan internal dari Diklat.
a. Pelatihan internal yang diadakan oleh bagian Diklat dan bagian instalasi
radiologi didasarkan akan kebutuhan staf guna menunjang pengembangan
pribadi staf dan hubungan antar personal menjadi lebih baik dan berguna bagi
pelayanan radiologi.
Pelatihan internal dari Diklat juga meningkatkan pengetahuan dibidang lain
selain bidang pekerjaannya.dimana pengetahuan tersebut mempunyai
hubungan erat dalam pelayanan radiologi seperti pelatihan K3,PPI, Patient
Safety, BHD, Manajemen Resiko, Asertif, Ethos Kerja.
Jadwal pelatihan sudah diatur oleh Diklat RS Mitra Keluarga Kemayoran.
Pelatihan diklat yang diikuti oleh staf radiografer adalah pelatihan pada jam
14.00 sampai jam 16.00 wib.
Pelatihan diikuti bergantian oleh staf radiografer sesuai jam dinasnya.

5
 b. Pelatihan internal dari instalasi radiologi 1 bulan 1 kali.
Pelatihan ini membahas materi teknik radiografi yang sudah ada didalam
pelayanan dengan bersifat review dan teknik radiografi yang baru.
2) Pelatihan eksternal (sesuai undangan dari organisasi PARI untuk radiografer dan
PDSRI untuk dokter spesialis radiologi), dengan menentukan dan mengirim staf
sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya dalam rangka meningkatkan
kompetensi staf.
3) Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk program pelatihan staf instalasi
radiologi setiap 6 bulan 1 kali.
4. Program orientasi staf baru.
Kegiatan orientasi bagi setiap staf baru.
Dengan cara :
1) Sosialisasi visi dan misi RS Mitra Keluarga Kemayoran,
2) SPO Pelayanan radiologi,
3) SPO Pencegahan dan pengendalian infeksi.
4) Pelatihan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan limbah
berbahaya.
5) Sosialisasi 6 sasaran keselamatan pasien.
6) Sosialisasi program mutu seperti indikator mutu radiologi.
Dilakukan monitoring dan evaluasi apabila ada staf baru.
5. Program kompetensi staf.
Penilaian kompetensi radiografer di radiologi dilakukan dengan cara:
Kompetensi radiografer dapat dirumuskan dengan pengambilan data dari:
1) Pengajuan seorang radiografer untuk mendapatkan surat kewenangan klinis untuk
menjalankan profesi sebagai radiografer dengan melampirkan daftar rincian
kewenangan klinis.

6
 2) Bukti ujian teknik radiografi, seperti :
a. Ujian praktek teknik radiografi dari daftar rincian kewenangan klinis.
b. Ujian praktek teknik radiografi (praktek lapangan penilai dokter spesialis
radiologi).
3) Pelatihan eksternal dari organisasi Persatuan Ahli Radiografi Indonesia.
Dilakukan evaluasi untuk kompetensi staf radiologi 1 tahun 1 kali dengan jadwal
disesuaikan dengan jadwal Diklat.
6. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing/pemeliharaan
alat radiologi dan diagnostik imajing.
Pengelolaan alat radiologi, dimana terbagi atas 3 bagian :
A. Pengelolaan alat radiologi di dalam instalasi radiologi yaitu :
a. Pemilihan dan pengadaan peralatan.
Pemilihan dan pengadaan peralatan melalui seleksi dan pengadaan alat
radiologi.
Perencanaan : Dibuat program seleksi dan pengadaan alat.
Pelaksanaan :
- Mengumpulkan data kebutuhan untuk alat tersebut.
- Mencari referensi mengenai alat.
- Menyerahkan data kebutuhan alat dan referensi.
Evaluasi : Monitoring dan evaluasi program seleksi dan pengadaan alat
disesuaikan apabila ada kebutuhan alat.
b. Inventarisasi peralatan radiologi dan diagnostik imajing.
Kegiatan inventarisasi peralatan radiologi dan diagnostik imajing.
Perencanaan :
- Membuat program inventarisasi peralatan radiologi dan diagnostik
imajing.
- Membuat daftar inventaris alat radiologi dan diagnostik imajing.
Pelaksanaan : Pengumpulan data alat radiologi yang di inventarisasi.
Evaluasi : Adanya monitoring dan evaluasi dari inventarisasi 1 tahun 1 kali.

7
b. Inspeksi dan testing peralatan.
Kegiatan inspeksi dan testing peralatan
Perencanaan : Membuat program inspeksi dan testing alat radiologi.
Pelaksanaan :
- Melakukan uji fungsi dari BPFK.
- Melakukan uji fungsi dari BAPETEN untuk alat baru dan perpanjangan
alat.
- Melakukan testing peralatan, disesuaikan jadwal BPFK dan BAPETEN.
Evaluasi : monitoring dan evaluasi dari kegiatan program inspeksi dan testing
peralatan dilakukan 1 tahun 1 kali.
c. Kalibrasi alat radiologi dan diagnostik imajing.
Perencanaan : Buat program kalibrasi alat.
Pelaksanaan di internal radiologi:
a) Pelaksanaan kalibrasi sesuai jadwal dilakukan oleh radiografer untuk alat
ct scan dan bmd adalah setiap hari.
b) Kalibrasi yang dilakukan teknisi medis pada alat rontgen digital dan
mammografi setiap 1 minggu 1 kali.
c) Alat printer dilakukan kalibrasi setiap pergantian film baru.
d) Pengecekan alat siap pakai setiap hari.
e) Pengecekan suhu dan kelambaban ruang.
f) Pengecekan alat radiologi internal sesuai jadwal dari teknisi medis.
g) Pengecekan uji fungsi termasuk kalibrasi oleh BPFK.
Pelaksanaan di eksternal radiologi:
a) Pengecekan uji fungsi termasuk kalibrasi oleh BPFK untuk alat diagnostik
Imajing seperti c- arm, cath lab, usg diluar radiologi, echocaridiografi.
b) Pemgecekan oleh teknisi medis untuk alat diagnostik
Imajing seperti c- arm, cath lab, usg diluar radiologi, echocaridiografi.

8
 Evaluasi :
a) Monitor dan evaluasi dilakukan sesuai dengan jadwal teknisi medis dan
BPFK.

B. Pengelolaan alat radiologi di luar instalasi radiologi.

Pengelolaan alat radiologi diluar instalasi radiologi seperti alat ultrasonografi,
echo, cathlab, c-arm.
a. Inventarisasi peralatan radiologi dan diagnostik imajing.
Kegiatan inventarisasi peralatan diagnostik imajing.
Perencanaan :
- Membuat daftar inventarisasi diagnostik imajing.
Pelaksanaan : Pengumpulan data alat diagnostik imajing yang di inventarisasi.
Evaluasi : Adanya monitoring dan evaluasi dari daftar inventarisasi 1 tahun
1 kali.
b. Inspeksi dan testing peralatan.
Kegiatan inspeksi dan testing peralatan
Perencanaan : Membuat program inspeksi dan testing alat radiologi.
Pelaksanaan :
- Melakukan uji fungsi dari BPFK.
- Melakukan uji fungsi dari BAPETEN untuk alat baru dan perpanjangan
alat.
- Melakukan testing peralatan.
Evaluasi : monitoring dan evaluasi dari kegiatan program inspeksi dan
testing peralatan sesuai dengan jadwal BPFK/BAPETEN.
c. Kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi dan diagnostik imajing seperti
C-arm, cath lab, usg diluar instalasi radiologi.
Perencanaan : Buat program kalibrasi alat.
Pelaksanaan : Pelaksanaan program kalibrasi sesuai jadwal.
Evaluasi : Monitoring dan evaluasi program kalibrasi dan perawatan
peralatan radiologi dan diagnostik imajing sesuai jadwal.

9
 C. Untuk Pengelolaan alat radiologi diluar RS Mitra Keluarga Kemayoran
untuk RS Rujukan.
Rujukan ke RS Mitra Keluarga Kelapa Gading.
Adanya surat ijin alat ct scan BAPETEN.
Adanya sertfikat alat ct scan dari BPFK.
Diharapkan RS Rujukan adalah rumah sakit yang sudah menjalankan akreditasi.

7. Program pengelolaan logistik pelayanan radiologi.

Pengelolaan logistik yang ada di instalasi pelayanan radiologi adalah
1) Film.
2) Kontras.
3) Obat gawat darurat.
Semua pengelolaan logistik film, kontras, obat gawat darurat, alat kesehatan dijadikan
satu dalam pengelolaan logistik. Dalam pengelolaan logistik yang harus diperhatikan
berdasarkan kepada 4 langkah dasar sebagai berikut :
1) Pengecekan stok.
2) Proses permintaan.
3) Proses suplai.
4) Proses terima simpan.
Perencanaan :
- Membuat/melakukan revisi standar prosedur mengenai pengelolaan logistik
- Melakukan monitoring dengan 4 unsur elemen untuk logistik yang diterima
berupa :
 Tempat penyimpanan harus diperhatikan suhu, kelembaban, letak simpan.
 Fisik pengecekan dalam bentuk kemasan dan isi kemasan.
 Label untuk identitas kewaspadaan obat yang perlu diwaspadai (sasaran
keselamatan pasien)  High Alert.
 Waktu kadaluarsa sistem First Expired First Out (FEFO).
- Mengadakan kerjasama dengan instalasi farmasi untuk pengecekan obat gawat
darurat.
Pelaksanaan:

10
 - Dilakukan audit kontras.
- Dilakukan audit film.
- Pengecekan obat gawat daurat.
Evaluasi : Evaluasi data audit logistik kontras dan film.
Monitoring dan evaluasi dari pengelolaan logistik pelayanan radiologi
Setiap 6 bulan 1 kali.

8. Kontrol mutu pelayanan radiologi.

Kontrol lmutu pelayanan radiologi terbagi atas 3 bagian :
A. Kontrol mutu didalam instalasi radiologi.
Kegiatan kontrol mutu pelayanan radiologi didalam instalasi terbagi atas 4
yaitu :
a. Kontrol mutu yang termasuk validasi metode test seperti :
1) Kalibrasi pada alat ct scan setiap hari.
2) Kalibrasi pada alat rontgen digital setiap 1 minggu 1 kali hari sabtu.
3) Kalibrasi pada alat mammografi setiap 1 minggu 1 kali hari sabtu.
4) Kalibrasi pada printer film setiap pengisian film baru.
5) Kalibrasi pada alat BMD setiap hari.
6) Surat ijin pemanfaatan alat dari BAPETEN pada alat pengguna sinar-x
7) Adanya kegiatan uji kesesuaian pada alat pengguna sinar-x, setiap 1 tahun
sekali, sesuai jadwal BPFK.
Uji kesesuaian pada alat radiologi setiap 1 tahun 1 kali.
Alat radiologi yang dilakukan uji kesesuaian adalah :
 Uji kesesuaian alat Mammografi.
 Uji kesesuaian alat USG 4 Dimensi.
 Uji kesesuaian alat Bonedensitometri.
 Uji kesesuaian alat Panoramik dan cephalometri (1alat).
 Uji kesesuaian alat Dental
 Uji kesesuaian alat Rontgen digital.
 Uji kesesuaian alat USG 2 Dimensi.
 Uji kesesuaian alat Rontgen konvensional.

11
  Uji kesesuaian alat CT Scan.
 Uji kesesuaian alat MRI.
 Uji kesesuaian alat Rontgen Mobile.
Perencanaan : Membuat validasi metode test pada alat radiologi seperti
kalibrasi.
Pelaksanaan :
- Melakukan kalibrasi pada alat mammografi, ct scan, rontgen digital
Sesuai jadwal.
- Pengajuan kepada BPFK untuk melakukan uji fungsi alat radiologi
Evaluasi : Monitoring dan evaluasi jadwal pelaksanaan 6 bulan 1 kali.
b. Kontrol mutu yang termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
imaging.
Kontrol mutu yang termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing
sebagai berikut :
a) Mengurangi pengulangan foto/kerusakan foto.
b) Kesalahan pemberian label identitas.
c) Pencatatan kesalahan hasil ekspertise dokter spesialis radiologi.
d) Pengecekan suhu dan kelembaban ruangan.
e) Pengecekan alat siap pakai.
Perencanaan : membuat jadwal pelaksanaan pengawasan harian.
Pelaksanaan :
- Melakukan pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
Evaluasi : Monitoring dan evaluasi jadwal pelaksanaan 6 bulan 1 kali.
c. Kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Ini berhubungan dengan respon time teknisi alat terhadap instalasi radiologi
atau teknisi medis dalam pe alat rusak. Ada batasan waktu respon time yang
dibuat oleh instalasi radiologi untuk pelaksanaan kontrol mutu perbaikan cepat
dari kerusakan alat berupa standar prosedur operasioal.

12
 d. Kegiatan melakukan dokumentasi dari hasil dan langkah perbaikan
Dilakukan pengumpulan dokumentasi dari hasil perbaikan alat radiologi
yang rusak.

B. Kontrol mutu diluar instalasi radiologi.

a. Untuk kontrol mutu alat pengguna sinar-x seperti cathlab, c-arm dengan
cara
a) Sertifikat uji fungsi/kalibrasi dar BPFK.
b) Setiap alat dilakukan pengurusan alat baru atau perpanjangan surat ijin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
b. Untuk kontrol mutu alat ultrasonografi dengan cara :
Setiap alat radiologi dilakukan uji fungsi dari BPFK.

Perencanaan : membuat jadwal pelaksanaan kontrol mutu untuk alat diluar

instalasi radiologi sesuai jadwal BPFK.
Pelaksanaan :
Membuat permohonan jadwal pelaksanaan kontrol mutu oleh teknisi medis
Untuk BPFK.
Evaluasi : Monitoring dan evaluasi jadwal pelaksanaan 6 bulan 1 kali
C. Kontrol mutu di pelayanan radiologi diluar RS Mitra Keluarga Kemayoran
yaitu:
Instalasi radiologi melakukan kontrol mutu pada rumah sakit rujukan khusus
pasien radiologi dan diagnostik imajing yaitu RS Mitra Keluarga Kelapa Gading.
Alasan melakukan rujukan adalah:
a. Tidak tersedia fasilitas alat di RS Mitra Keluarga Kemayoran.
b. Alat ada di RS Mitra Keluarga Kemayoran sedang dilakukan maintenance.
c. Dokter dengan subspesialisasi tersebut tidak tersedia di RS Mitra Keluarga
Kemayoran.
d. Listrik padam oleh PLN.

13
 Pemeriksaan yang dirujuk adalah :
a. Alat CT Scan.
b. Alat MRI.
c. Alat angiografi untuk pemeriksaan DSA
Kontrol mutu :
a. Dokumen sertifikat BPFK untuk alat ct scan, alat angiografi.
b. Surat ijin pemanfaatan alat dari BAPETEN untuk alat ct scan, alat angiografi.
c. Dokumen preventif maintenance MRI.
d. Diharapkan sudah ada pelaksanaan akreditasi RS dari KARS DepKes.
9. Program Mutu /Peningkatan mutu pelayanan.
1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di instalasi radiologi, maka dibuat program
indikator mutu dan monitoring indikator mutu yang harus dicapai.
1) Penggunaan indikator Mutu untuk radiografer :
a. Mengurangi tindakan pengulangan foto thorax pada pasien radiologi,
target 0,5% dalam 1 bulan.
b. Kerusakan foto  mengurangi kerusakan foto, target ≤ 2 % dalam 1 bulan.
c. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian label,target 100% dalam 1 bulan.
d. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax (waktu pelayanan dan
hasil ekspertise foto), target ≤ 3 jam dalam1bulan.
2) Penggunaan indikator mutu untuk dokter spesialis radiologi :
Penolakan Hasil Ekpertise foto, dengan target 0.
Untuk kontrol mutu dokter spesialis radiologi dengan cara : Dokter spesialis
radiologi membuat ekspertise foto, yang melakukan kontrol mutunya adalah
dokter pengirim pasien.
Prosedurnya ada 2 cara:
a) Apabila hasil ekspertise foto kurang cocok dengan klinis/ada pendapat lain
dari dokter pengirim maka hasil ekspertise foto tersebut dapat
didiskusikan antara dokter pengirim pasien dengan dokter spesialis
radiologi yang membaca foto tersebut, hasil ekspertise foto bisa berubah
hasil ekspertisenya atau tidak berubah sama sekali.

14
 b) Apabila hasil ekspertise foto salah total, hasil bacaan normal padahal ada
kelainan, maka hasil ekspertise diganti total dan hasil ekspertise masuk
dalam indikator mutu penolakan hasil ekspertise foto.
Untuk peningkatan mutu dilakukan
Perencanaan : Awal tahun baru dibuat tinjauan manajemen oleh QMR
untuk menentukan indikator mutu.
Pelaksanaan : Dilakukan setiap akhir bulan.
Evaluasi : Monitor dan evaluasi dilakukan setiap 1 bulan.

2. Pengembangan Fasilitas (Peralatan)

Penyelenggaraan pelayanan radiologi di rumah Sakit harus didukung oleh
sarana dan peralatan yang memenuhi ketentuan dan perundang-undangan
radiologi yang berlaku.
Peralatan Radiologi.
Pemeriksaan radiologi membutuhkan peralatan yang tepat dan up to date
generasinya.
Pergantian alat radiologi yang disebabkan oleh:
a. Alat sudah tua.
b. Adanya alat generasi baru.
c. Adanya kebutuhan pemeriksaan radiologi baru
Peralatan yang memerlukan ketepatan pengukuran harus dilakukan kalibrasi
secara berkala oleh balai pengujian kesehatan dan/atau institusi yang
berwenang. Peralatan harus dilakukan pemeliharaan, didokumentasi, serta evaluasi
secara berkala dan berkesinambungan. Monitor dan evaluasi 1 tahun 1 kali.

15
10. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di pelayanan radiologi.
Di instalasi radiologi Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran dalam melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan dibuat program.
Dengan pembahasan pada program pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi :
A. Pengelolaan limbah di radiologi ( ada juga diprogram K3)
a. Pengelolaan limbah cairan film yaitu cairan developer dan fixer.
Bekas cairan developer dan fixer dibuang ke dalam satu jirigen, dan diserahkan
kepada petugas khusus. Memperhatikan untuk MSDS cairan fixer, developer,
kontras, film.
Untuk unit radiologi RS Mitra Keluarga Kemayoran tidak lagi menggunakan
cairan developer dan fixer karena sudah menggunakan Computer Radiografi dan
printer pencetak foto serta burning di CD/DVD.
Bekas film dan bekas CD/DVD dimusnahkan dengan cara dibakar.
Bekas botol kontras dimasukkan ke dalam pembuangan untuk botol bekas.
B. Adanya regulasi rumah sakit mengenai penanganan pembuangan bahan infeksius dan
limbah berbahaya seperti :
a) Jarum dan potongan kaca dibuang di safety box.
b) Pembuangan sampah infeksi pada pembuangan dengan plastik
kuning.
c) Linen terpapar sampah infeksi dimasukan kedalam plastik kuning.
d) Obat dan alat kesehatan dimusnahkan dengan dihancurkan oleh
petugas farmasi.
C. Kebersihan dan steril alat logam.
a. Membersihkan alat-alat instrumen logam.
b. Membersihkan alat setelah pakai dengan perendaman dan pembilasan
air mengalir.
c. Melakukan steril alat logam sebelum digunakan.
d. Membersihkan ambu mask. Membersihkan ambu mask setelah habis pakai.

16
D. Penggunaan alat pelindung diri :
a. Penggunaan alat pelindung diri pada petugas radiologi dengan penggunaan
masker dan sarung tangan pada pasien dengan penyakit infeksi.
E. Pembuangan sampah infeksi:
a. Pembuangan sampah infeksi pada plastik kuning.
b. Linen terkena darah masukan ke kantong plastik kuning.
c. Pakaian kotor masuk ke tempat pakaian kotor.
F. Pemakaian linen:
a. Pemakaian linen seperti baju pasien. Pemakaian linen dan baju pasien sekali
pakai.
b. Pemakaian linen seperti duk 1,5 sekali pakai.
G. Kebersihan ruangan:
a. Kebersihan ruangan dengan cara ruangan selalu dibersihkan.

H. Penggunaan barang untuk pasien :

a. Penggunaan gelas pasien sekali pakai.
b. Penggunaan alat kesehatan/kontras sekali pakai.
I. Melakukan kebersihan tangan :
a. Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien.
b. Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
maupun tidak aseptik.
c. Melakukan kebersihan tangan sesudah kontak dengan cairan tubuh.
d. Melakukan kebersihan tangan sesudah kontak dengan pasien.
e. Melakukan kebersihan tangan sesudah kontak dengan peralatan maupun
setelah meninggalkan lingkungan.
J. Pencegahan dari pengunjung
a. Membatasi keluar masuknya staf dan pengunjung yang tidak ada kepentingan
dalam berjalannya pemeriksaan radiologi.
K. Kebersihan staf :
a. Karyawan bekerja dalam kondisi sehat.
a) Tidak menggunakan perhiasan pada saat bekerja.
b) Kuku tidak panjang, tidak memakai cat kuku.

17
 c) Rambut panjang diikat dengan rapih dengan menggunakan harnet.
b. Persiapan pemeriksaan radiologi untuk pasien di unit radiologi:
a) Tidak dianjurkan menggunakan logam pada saat pemeriksaan MRI.
b) Tidak dianjurkan menggunakan dan membawa handphone.
c) Gelas yang digunakan pasien sekali pakai.
d) Botol plastik kontras harus dicuci bersih dengan sabun cuci botol.
11. Program keselamatan, kesehatan dan kerja (K3) dipelayanan radiologi.
1. Pengelolaan limbah di radiologi (di SPO PPI).
a. Pengelolaan limbah cairan film yaitu cairan developer dan fixer.
b. Bekas cairan developer dan fixer dibuang ke dalam satu jirigen, dan diserahkan
kepada petugas khusus. Memperhatikan untuk MSDS cairan fixer, developer,
kontras, film.
c. Untuk unit radiologi RS Mitra Keluarga Kemayoran tidak lagi menggunakan
cairan developer dan fixer karena sudah menggunakan Computer Radiografi dan
printer pencetak foto serta burning di CD/DVD.
d. Bekas film dan bekas CD/DVD dimusnahkan dengan cara dibakar.
Bekas botol kontras dimasukkan ke dalam pembuangan untuk botol bekas.
2. Penggunaan alat pelindung Diri (APD) timbal dan non timbal.
Digunakan untuk pelayanan sinar-x dan non sinar-x
3. Sosialisasi Penggunaan spilkit.
4. Sosialisasi penggunaan APAR.
5. Sosialisasi kegiatan Disaster Plan seperti gempa bumi, kebakaran, banjir).

VI. Cara pelaksananaan kegiatan

1. Membuat regulasi/melakukan revisi seperti kebijakan dan standar prosedur operasi
(SPO).
2. Audit.
3. Pengecekan dengan alat bantu formulir pengecekan.
4. Monitoring pelaksanaan program di lapangan.
5. Melakukan evaluasi program.

18
VII. Sasaran
Terlaksananya setiap kegiatan kerangka acuan program kerja instalasi pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing tahun 2016 dengan target pelaksanaan kegiatan program 100 %
supaya hasil pemeriksaan dari pelayanan radiologi mempunyai ketepatan 100%.

VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal pelaksanaan dibawah. Jadwal pelaksanaan dibuat dalam periode waktu satu tahun dari
bulan Januari – Desember 2016.

19
 JADWAL KEGIATAN PROGRAM KERJA INSTALASI RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING TAHUN 2016

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

1 Program safety/program keamanan radiasi pada

pelayanan radiologi sebagai berikut :
1) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan x x x x x x x x x x x x
monitoring serta evaluasinya.
2) Penyerahan alat TLD ke BATAN JADWAL DISESUAIKAN DENGAN WAKTU PENYERAHAN TLD KE BATAN

3) Pengukuran kebocoran radiasi pada ruangan x x

2 Program keselamatan pasien radiologi

1) Pencatatan apabila terjadi kesalahan x x x x x x x x x x x x

identifikasi
2) Pencatatan apabila terjadi kesalahan kerja. x x x x x x x x x x x x
3 Program pelatihan staf
1) Pelatihan internal dari Diklat. MENGIKUTI JADWAL PELATIHAN DARI DIKLAT

2) Pelatihan internal dari instalasi radiologi. x x x x x x x x x x x x

3) Pelatihan eksternal dari organisasi PARI dan MENGIKUTI JADWAL PELATIHAN DARI ORGANISASI
PDSRI
4 Program orientasi staf baru MENGIKUTI JADUWAL ADANYA STAF BARU

Keterangan : x adalah kegiatan

20
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
5 Program kompetensi staf
1) Pengujian dari koordinator RSMKKG test
x
praktek
2) Ujian dari observasi lapangan x
3) Penilaian dari Dokter Spesialis Radiologi x
4) Key perfomance indikator x x x x x x x x x x x x

6 Pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik

imajing
A. Pengelolaan alat radiologi didalam instalasi
radiologi
a. Pemilihan dan pengadaan peralatan MENGIKUTI KEBUTUHAN ALAT

b. Invenstarisasi peralatan radiologi dan X

diagnistik imajing
c. Inspeksi dan testing peralatan MENGIKUTI JADWAL TEKNISI MEDIS, BPFK,BAPETEN

d. Kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi MENGIKUTI JADWAL TEKNISI MEDIS, BPFK,BAPETEN
dan diagnostik imajing
B. Pengelolaan alat diluar instalasi radiologi
a. Invenstarisasi peralatan radiologi dan X
diagnistik imajing
b. Inspeksi dan testing peralatan MENGIKUTI JADWAL TEKNISI MEDIS, BPFK,BAPETEN

c. Kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi MENGIKUTI JADWAL TEKNISI MEDIS, BPFK,BAPETEN
dan diagnostik imajing

Keterangan : x adalah kegiatan

21
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

Pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik

imajing

C. Pengelolaan alat radiologi di luar instalasi RS

a. Surat ijin alat ct scan BAPETEN dan BPFK MENGIKUTI MASA PERPANJANGAN SERTIFIKAT DAN SURAT IJIN ALAT

7 Program pengelolaan logistik kontras, film,obat

gawat darurat.
a. Pengecekan stok x x x x x x x x x x x x

b. Proses permintaan x x x x x x x x x x x x

c. Proses suplai x x x x x x x x x x x x

d. Proses terima dan simpan x x x x x x x x x x x x

8 Kontrol mutu pelayanan radiologi
a. Validasi metode test  kalibrasi alat x x x x x x x x x x x x

b. Validasi metode test uji fungsi MENGIKUTI JADWAL DARI BPFK

c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan x x x x x x x x x x x x

imajing
d. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan x x x x x x x x x x x x

e. Dokumentasi perbaikan x x x x x x x x x x x x

Keterangan : x adalah kegiatan

22
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

Kontrol mutu diluar instalasi radiologi

a. Validasi metode test uji fungsi BPFK

MENGIKUTI JADWAL DARI BPFK DAN BAPETEN
b. Validasi metode test uji fungsi BAPETEN
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan x x x x x x x x x x x x
imajing
d. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan x x x x x x x x x x x x

e. Dokumentasi perbaikan x x x x x x x x x x x x

Kontrol mutu di pelayanan di luar RS Mitra

Keluarga Kemayoran.
a. Hasil uji fungsi ct scan dari BPFK
MENGIKUTI JADWAL DARI BPFK DAN BAPETEN
b. Hasil uji fungsi ct scan dari BAPETEN
9 Program mutu/Peningkatan Mutu Pelayanan
a. Indikator mutu pelayanan untuk radiografer x x x x x x x x x x x x

b. Indikator mutu pelayanan untuk dokter x x x x x x x x x x x x

spesialis radiologi

c. Pengembangan fasilitas MENGIKUTI KEBUTUHAN YANG ADA

Keterangan : x adalah kegiatan

23
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

10 Program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

di pelayanan radiologi.

a. Pengelolaan limbah radiologi. x x x x x x x x x x x x

b. Kebersihan steril alat logam. x x x x x x x x x x x x

c. Penggunaan alat pelindung diri. x x x x x x x x x x x x

d. Pembuangan sampah infeksi. x x x x x x x x x x x x

e. Pemakaian linen. x x x x x x x x x x x x

f. Kebersihan ruangan. x x x x x x x x x x x x

g. Penggunaan barang untuk pasien. x x x x x x x x x x x x

h. Melakukan kebersihan tangan. x x x x x x x x x x x x

i. Pencegahan dari pengunjung. x x x x x x x x x x x x

j. Kebersihan staf x x x x x x x x x x x x

Monitor dan evaluasi semua kegiatan x x

Keterangan : x adalah kegiatan

24
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

10 Program Keselamatan, Kesehatan dan Kerja (K3)

dipelayanan radiologi
a. Pengelolaan limbah di radiologi x x x x x x x x x x x x
b. Penggunaan alat pelindung Diri (APD) x x x x x x x x x x x x
timbal dan non timbal.
c. Sosialisasi Penggunaan spilkit. x x x x x x x x x x x x

d. Sosialisasi penggunaan APAR. x x x x x x x x x x x x

e. Sosialisasi penanganan disaster plan x x x x x x x x x x x x

Monitor dan evaluasi semua kegiatan x x

25
IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan yang dijelaskan adalah
1) Evaluasi dari kegiatan kerangka program kerja untuk dapat mengetahui hasil kegiatan
tersebut dan hambatan yang ditemui pada saat kegiatan dilaksanakan atau tidak.
2) Solusi dari hambatan yang ditemui, dan tindak lanjutnya.
3) Apakah evaluasi sesuai jadwal atau tidak?
4) Apakah evaluasi dilakukan secara konsisten?
5) Perbandingan dari kegiatan tahun lalu.

Evaluasi kegiatan periode 1 bulan 1 kali yaitu :

1) Hasil indikator mutu radiologi.
2) Monitoring kerusakan alat, respon time perbaikan, perbaikan alat radiologi.
3) Hasil audit kontras dan audit film rontgen.
4) Monitoring dan evaluasi waktu standar hasil ekspertise foto rutin rawat jalan dan
rawat inap.
5) Monitoring dan evaluasi waktu standar hasil ekspertise foto pasien gawat darurat.
6) Penggunaan alat pelindung diri (APD) untuk keamanan radiasi untuk pasien
floroskopi.

Evaluasi kegiatan periode setiap 6 bulan 1 kali adalah :

1) Pengukuran kebocoran ruangan.
2) Monitoring dan evaluasi perbekalan medis kontras dan film rontgen.
3) Monitoring dan evaluasi pengembangan staf dan pelatihan
(pelatihan internal dari Diklat, pelatihan dari internal radiologi, pelatihan eksternal)
4) Monitoring pasien rujukan keluar RS Mitra Keluarga Kemayoran.

26
Evaluasi kegiatan periode 1 tahun 1 kali adalah
1) Monitoring dan evalausi hasil pengukuran paparan radiasi TLD dari BATAN.
2) Uji kesehatan pekerja radiasi dibuat oleh MCU .
3) Pasien radiologi rujukan ke luar RS Mitra Keluarga Kemayoran.
4) Monitoring seleksi dan pengadaan alat radiologi.
5) Monitoring kegiatan inventarisasi peralatan radiologi.
6) Monitoring dan evaluasi kegiatan inspeksi dan testing peralatan
(uji fungsi/kalibrasi alat) usg, echo, cathlab, c-arm, radiologi .
7) Monitoring dan evaluasi perawatan alat radiologi.
8) Monitoring dan evaluasi kontrol mutu pelayanan radiologi.
9) Monitor dan evaluasi kegiatan PPI di instalasi radiologi
X.Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.
1. Pencatatan dari setiap kegiatan pelayanan di instalasi radiologi dan diagnostik imajing
dilakukan setiap selesai kegiatan.
2. Pencatatan dengan menggunakan komputer secara otomatis, disimpan dalam folder.
Untuk pencatatan dikomputer tidak ada yang dimusnahkan.
3. Jumlah pasien radiologi dan diagnostik imajing seperti usg 4D, echo pendaftaran di
radiologi dilakukan pencatatan secara otomatis melalui proses awal pendaftaran pasien
dikomputer.
4. Pelaksanaan pencatatan dari monitoring dan evaluasi dilakukan oleh koordinator
instalasi radiologi dan dilaporkan kepada ketua instalasi radiologi dan manajer penunjang
medis merangkap direktur RS Mitra Keluarga Kemayoran.
Pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan periode 1 bulan 1 kali yaitu :
1) Hasil indikator mutu radiologi.
2) Monitoring kerusakan alat, respon time perbaikan, perbaikan alat radiologi.
3) Hasil audit kontras dan audit film rontgen.
4) Monitoring dan evaluasi waktu standar hasil ekspertise foto rutin rawat jalan dan
rawat inap.
5) Monitoring dan evaluasi waktu standar hasil ekspertise foto pasien gawat darurat.
6) Penggunaan alat pelindung diri (APD) untuk keamanan radiasi untuk pasien
floroskopi.

27
 Pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan periode setiap enam bulan adalah :
1) Pengukuran kebocoran ruangan setiap 6 bulan 1 kali.
2) Monitoring dan evaluasi perbekalan medis kontras dan film rontgen.
3) Monitoring dan evaluasi pengembangan staf dan pelatihan
(pelatihan internal dari Diklat, pelatihan dari internal radiologi, pelatihan eksternal.
4) Monitoring pasien rujukan keluar RS Mitra Keluarga Kemayoran

Pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan periode 1 tahun 1 kali adalah

1) Hasil pengukuran paparan radiasi TLD dari BATAN.
2) Uji kesehatan pekerja radiasi dibuat oleh MCU .
3) Pasien radiologi rujukan ke luar RS Mitra Keluarga Kemayoran.
4) Seleksi dan pengadaan alat radiologi.
5) Kegiatan inventarisasi peralatan radiologi.
6) Kegiatan inspeksi dan testing peralatan
(uji fungsi/kalibrasi alat) usg, echo, cathlab, c-arm, radiologi .
7) Perawatan alat radiologi.
8) Kontrol mutu pelayanan radiologi.
9) Monitor dan evaluasi kegiatan PPI di instalasi radiologi.

Jakarta, 1 Januari 2016

Dibuat Oleh : Mengetahui

Magdalena Sylvie Dr Maisie ME Johan SpRad Dr Margareta Susi. MPH

Koordinator Instalasi Radiologi Kepala Instalasi Radiologi Manajer Penunjang Medis
Dan Diagnostik Imajing

28