MANUAL MUTU

PUSKEMAS BULELENG III

No. Kode 800/MM/01.03 /BLL III/ / 2019
Terbitan 02 Januari 2019
No. Revisi 0
Tgl. Mulai Berlaku 02 Januari 2019
Halaman 1 dari 29

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas
menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang diselenggarakan
meliputi upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus
dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan agar efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas
dari berbagai tantangan yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat, baik
yang sifatnya internal maupun tantangan yang datang dari eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan
yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang efektif, efisien, sesuai dengan standar mutu yang
disepakati, serta memuaskan masyarakat sebagai pelanggan puskesmas dibidang promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan
yang berorientasi pada tercapainya target dari promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang juga
dibarengi dengan kepuasan masyarakat sebagai pelanggan puskesmas. Akreditasi pada Puskesmas
Buleleng III diharapkan dapat memenuhi hal ini.
Pedoman Manual Mutu ini memberikan arah dari manajemen mutu Puskesmas Buleleng III,
diantaranya dalam hal :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh staf puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitan kebijakan dan sasaran mutu tersebut dengan prosedur sistem
mutu yang disepakati dan terdokumentasi sehingga mudah ditelusuri.
c.Memberikan gambaran bahwa puskesmas adalah suatu organisasi dibidang kesehatan yang
memiliki SOP dalam setiap kegiatannya, dan cara-cara untuk mencapai target mutu yang
telah ditentukan dalam SOP tersebut.

1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran Umum
Nama Puskesmas : PUSKESMAS BULELENG III
Alamat : Jl. Pulau Seribu Penarukan-Singaraja

1
Produk : Jasa dibidang promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif, baik yang bersifat UKM maupun UKP
yang terakreditasi.
Kondisi wilayah Geografis
Batas - batas Wilayah Kerja Puskesmas Buleleng III adalah
 Sebelah utara berbatasan dengan laut Jawa
 Sebelah timur berbatasan dengan Desa Kerobokan
 Sebelah barat berbatasan dengan Kelurahan Kendra
 Sebelah selatan berbatasan dengan Desa Silangjana

Peta 1 Posisi Puskesmas di Pulau Bali

Peta 2 Wilayah Kerja Puskesmas Buleleng III

2
 Gambaran Khusus
Puskesmas Buleleng III yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng yang terletak di Kelurahan Penarukan, tepatnya Jalan Pulau Seribu,
Penarukan Singaraja. Untuk memperluas jangakauan pelayanan kepada masyarakat,
Puskesmas Buleleng III dibantu sub - sub pelayanan yang tersebar diberbagai desa,
seperti 4 Puskesmas Pembantu (Pustu) dan 2 Pos Kesehatan Desa (Poskesdes).

b. Visi Puskesmas Buleleng III

Mewujudnya Masyarakat yang sehat dan mandiri dibidang kesehatan berlandaskan Tri Hita
Karana.

c. Misi Puskesmas Buleleng III

- Mengutamakan upaya promotif dan preventif pada setiap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tanpa mengesampingkan
upaya kuratif dan rehabilitatif.
- Membangun Sumber Daya Manusia ( SDM ) yang Propesional , Berbudaya dan
Berintegrasi melalui pelatihan dan pendidikan.
- Menjaga Solidaritas staf Puskesmas Buleleng III sebagai satu kesatuan TIM yang utuh.

d. Struktur Organisasi
3
 Ketua Tim Mutu

dr I Gede Sudiarta Martana

Surata

Sekretaris

Made Adnyani

Tim Mutu
UKM Tim Mutu Koordinator
Tim Mutu UKP Survey Kepuasan
Admen Ni Putu Susie Pelanggaan Koordinator
Virgowati Desak Pt. Manajemen Koordinator
I Dw. Ayu Kristina Manajemen
Luh Puje Suwik Komplain
Wita Natalia,A.Md.Ke Resiko
Wijayanti p
Prabawati Sarini Kd.Sri Sudiartini
dr. Siti Nurul Laily Eko
Luh Putu Sri Kd.Sri Sangging,A.M drg. Putu Suma
Aisiyah Yuniastuti,A.Md.
Wahyuni Sudiartini d.Kep Arsini
Laily Eko Keb Kadek
Wayan Sangging Kadek
Yuniastuti Made Suningcaya Martiniati,A.
Marmawati armika,A.Md.
Astawa,A.Md.ke Md.Keb
KL
p Putu Eko
Sri
Gede Mahaputra,A.
Achyati,A.Md.
Kartiasa,S.Kep Md.Kep
Keb
Km. Dhena Luh Puje
I Dw. A.Wita
Triastami,A.Md. Sarini,A.Md.
Prabawati,A.M
Keb Keb
d.Keb
Falentina Berek Ketut Sukasari
Luh Reniasih
Cening
Astri,A.Md.Kep
Munida,A.Md.KL
Luh Putu Sri
Wahyuni

e. Moto Puskemas Buleleng III

4
 “Pelayanan Prima”

f. Tata Nilai Puskesmas Buleleng III

S = Sopan : Melayani setiap pasien dengan sopan santun
M = Mudah diakses : Pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas mudah
diakses oleh setiap pasien.
A = Aman : Memberikan rasa aman kepada pasien dengan

melaksanakan pelayanan sesuai dengan SOP berlaku.

R = Rasional : Pemberian obat – obatan secara rasional.
T = Terampil : Memberikan pelayanan pasien cepat dan benar.

2. Kebijakan Mutu
Menerapkan sistem manajemen mutu puskesmas secara efektif dan efisien yang indikatornya
dinilai dari berbagai elemen, terutama elemen Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, Hasil
Evaluasi Peningkatan Mutu dan Kinerja, input peningkatan mutu dan seluruh staf puskesmas
melalui Pertemuan Tinjauan dari Hasil Manajemen Mutu, dan evaluasi terhadap Audit Internal.
1) Keadaan sarana prasarana
 Puskesmas Buleleng III memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen
 Loket pendaftaran
 Ruang Bendahara
 Pol umum
 Pol KIA
 Pol Gigi
 Lab
 UGD
 Apotek
 Ruang pertemuan
 Ruang imunisasi
 Ruang dokter
 Ruang konseling
 Dapur

5
 2) Keadaan Sumber Daya
Sumber daya manusia di Puskesmas Buleleng III terdiri atas :
Kualifikasi Jumlah Tenaga
Kepala Puskesmas 1
Kepala Tata Usaha 1
Dokter 2
Dokter Gigi 1
Perawat 9
Perawat Gigi 1
Bidan 16
Petugas Gizi 2
Tenaga Administrasi 4
Kesling 3
Petugas Kebersihan 1

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan mutu bagi Admin program UKM dan UKP puskesmas
dalam menyelenggarakan setiap program soft dan hard di Puskesmas Buleleng III.
D. Landasan Hukum Dan Acuan
1. Undang - undang No 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Undang - undang No 23 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang – undang no 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan.
4. KEP/25/25/.M.PAN/2/2004 tentang pedoman penyelenggaraan public dan sebagai
pedoman dalam Pelaksanaan pelaksanaan pelayanan kepada mayarakat
E. Istilah Dan Definisi
a. Fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah suatu tempat yang dipergunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitattif yang dilakukan oleh pemerintah daerah dan atau masyarakat lewat
peran serta UKBM.
b. Pusat Kesehatan Masyarakat adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat atau strata pertama dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan peventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi tingginya di wilayah kerjanya.
c. Dinas Kesehatan adalah satuan kerja pemerintah daerah kabupaten atau kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang kesehatan di
kabupaten atau kota.
d. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan Kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat.
e. Upaya Kesehatan Perorangan adalah suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk meningkatkan, pencegahan, penyembuhan
6
 penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perorangan.
f. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan
serta memiliki pengetahuan dan atau ketrampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
g. Registrasi adalah proses pendaftaran puskesmas yang meliputi pengajuan dan pemberian
kode puskesmas yang telah memenuhi standar pelayanan puskesmas yang telah
ditetapkan oleh menteri untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas secara
berkesinambungan.
h. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan dengan cara timbal balik secara vertical
maupun horizontal.
i. Pelayanan Kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh puskesmas kepada masyarakat
mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan, pelaporan dan dituangkan
dalam suatu sistem.
j. Sistem informasi puskesmas adalah suatu tatanan yang menyediakan informasi untuk
membantu proses pengambilan keputusan dalam melaksanakan manajemen puskesmas
dalam mencapai sasaran kegiataannya.
k. Menteri Kesehatan adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan.
l. Rekaman adalah dokumen yang berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilakukan.
m. Kebijakan Mutu adalah persyaratan resmi puskemas yang memuat mutu dan kepedulian
terhadap pelanggan.
n. Penanggung jawab manajemen adalah seorang pegawai internal puskesmas yang ditunjuk
oleh kepala puskesmas.
o. Konsesi adalah kesepakatan untuk memeberikan persetujun terhadap layanan/upaya
puskesmas yang tidak sesuai.
p. Pengendalian dokumen adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen -
dokumen sistem manajemen mutu yang mencakup pembuatan, pengesahan, distribusi,
dan peninjauan ulang.
q. Dokumen terkendali adalah dokumen dengan status Terkendali artinya dokumen tersebut
menjadi acuan kerja yang diperbaharui secara berkala sesuai dengan perubahan –
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
r. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen dengan status Tidak Terkendali artinya
bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak dipakai
sebagai acuan kerja.
s. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen dengan status Kadaluwarsa artinya bahwa
dokumen tersebut tidak berlaku dan selanjutnya diberlakukan sebagai arsip.
7
 t. Prosedur kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang mengatur /
mengkoordinasikan kegiatan / proses pelayanan secara lintas fungsional agar dapat
mencapai sasaran dan persyaratan yang ditetapkan.
u. Prosedur umum adalah prosedur kerja yang berlaku secara umum / berlaku untuk semua
sub unit / bagian.
v. Instruksi kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang merupakan petunjuk kerja
instruktif yang menjelaskan urutan kerja secara spesifik dan terperinci.
x. Dokumen internal terkait adalah dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas terkait
dengan sistem manjemen mutu, misalnya Surat Keputusan Kepala Puskesmas (SK), Visi
& Misi Puskesmas, Bagan alur Pelayanan dan lain - lain.
y. Dokumen Eksternal Terkait adalah dokumen yang diterbitkan oleh puskesmas yang
terkait dengan sistem manajemen mutu, misalnya SK Menteri Kesehatan, SK pemerintah
Daerah, Buku Refrensi dan lain - lain.
z. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
aa.Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara fungsional dan
berdaya guna.
bb.Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah - langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
cc.Standar Operasional Prosedur adalah Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
dd.Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang - undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
ee.Kerangka Acuan Kegiatan adalah Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Buleleng III menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu
sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses - proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
8
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil - hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen
memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen : PDCA (Plan – Do – Check –
Action) dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem
manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001. PDCA adalah proses yang
berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan
perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen - dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi :
a. Dokumen Level I : Kebijakan / SK
b. Dokumen Level II : Pedoman / Manual
c. Dokumen Level III : Standar Operasional Prosedur ( SOP)
d. Dokumen Level IV : Rekaman - rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan Prosedur
e. Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
- Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
- Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
- Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a). Penetapan jenis dokumen
b). Pembuatan dokumen
c). Pemeriksaan dokumen
d). Pengesahan dokumen
e).Penerbitan dokumen
f). Pendistribusian dan Penerimaan dokumen
g). Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
h). Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.
i). Peninjauan Ulang Dokumen
Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan oleh Tim Manajemen sedangkan
fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan dokumen pendukung lainnya

9
dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli. Untuk pengendalian dokumen di puskesmas
Buleleng III adalah :
1) Proses Penyusunan Dokumen
Proses Penyusunan dokumen yang dibutuhkan puskesmas yang sebelumnya dilakukan
monitoring dan evaluasi setiap kegiatan, jika dalam pelayanan hasil kinerja tidak
terdapat perubahan atau perbaikan dan ternyata setelah dievaluasi sebagai penyebabnya
adalah kesalahan teknis maka tim mutu puskesmas mengajukan permohonan agar segera
dilakukan perbaikan dengan penyusunan suatu dokumen yang nantinya bisa dijadikan
acuan alam melaksnakan pelayanan di puskesmas.
2) Penetapan
a. Manjemen menetapkan dokumen - dokumen yang dikendalikan (Dokumen
terkendali) yaitu : Manual Mutu, Prosedur umum, prosedur kerja, instruksi kerja, dan
daftar tilik.
b. Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen selama 2 tahun.
c. Manajemen mentapakan dokumen yang dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :

- Manual Mutu
- Prosedur umum
- Prosedur kerja.
- Instruksi kerja.
- Daftar tilik.
3) Pemberian identitas dan penomeran dokumen. Setiap dokumen terkendali langsung
memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen, berisi :
- Logo Pemerintah Kabupaten Buleleng dan Tulisan Puskesmas Buleleng III
- Nama /Judul dokumen
- Nomor Kode
- Nomor Revisi
- Tanggal Mulai / berlaku
- Halaman
- Penanggung Jawab (disiapkan,diperiksa,disahkan)
4) Pengkodean dokumen berdasarkan SOP
Misal (440 /SOP/01.03 /BLL III/ 001/ 2019)
- Untuk pengkodean no urut berdasarkan bab masing – masing
- Untuk kode per Bab dikelola oleh Admen
- Untuk kode bulan berdasarkan bulan terbit nya SOP
- Untuk kode puskesmas ditulis BLL III
- Untuk tahun disesuaikan terbitnya tahun SOP

10
 KODE DOKUMEN Keterangan
PK Prosedur kerja
IK Instruksi Kerja
DTPK Daftar Tilik Prosedur kerja
DTIK Daftar Tilik Instruksi kerja

5) Pengkodean dokumen berdasarkan SK

Misal (800/SK/01.03/ BLL III/001 /2019)
- Untuk pengkodean no urut dikelola di admen berdasarkan Bab
- Untuk Bulan disesuaikan dengan bulan terbitnya SK
- Untuk kode puskesmas ditulis dengan BLL III
- Untuk tahun disesuaikan dengn tahun terbitnya SK
Jenis Keterangan Berlaku
UMUM Berlaku umum ( prosedur umum)
BPU Sub unit Balai pengobatan umum
BPG Sub unit Balai pengobatan gigi
DAF & RM Bagian Pendaftaran dan rekam medis
KSR Bagian Kasir
KIA – KB Sub unit kesehatan ibu anak dan keluarga berncana
FAR Sub unit Farmasi
GZ Sub unit konsultasi Gizi
LAB Sub unit Laboratorium

6) Penerbitan Dokumen
Setiap akan diterbitkan atau revisi suatu dokumen terlebih dahulu harus dibicarakan
dengan petugas yang berkaitan dokumen dengan pelaksanaan dan pengendalian
dokumen tersebut.
- Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang berkepentingan
untuk diberi komentar atau Saran.
- Setelah mendapat pengesahan/persetujuan dokumen diperbanyak dan
didistribusikam oleh Manajemen kepada semua pihak yang berkepentingan.
- Sub unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penrimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan dalam arsip khusus di bagian admen/wakil manjemen
- Manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui distribusi
dokumen, daftar induk ini selalu diperbarui jika ada perubahan pada
dokumen.

11
 - Bila dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan
Manajemen.
- Salinan Harus Diberi Cap “TERKENDALI” dengan tinta cap warna “HIJAU”
agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen tersebut berlaku.
7) Penerbitan Ulang Dokumen
- Suatu Dokumen dapat diterbitkan ulang termasuk manual mutu jika ;
- mengalami revisi
- terjadi perubahan system mutu
- ada perubahan struktur organisasi
- instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan ururtan pelaksanaan tugas.
- Bila terjdi penerbitan ulang, dokumen ulang, dokumen lama yang bersangkutan
ditarik dengan formulir penarikan dokumen.
8) Perevisian Dokumen
- Sesuai jenis dokumen,dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau dokumen
terkait dengan formulir revisi.
- Setelah disetujui kemudian dapat dilakukakan revisi dokumen.
9) Pengesahan.
Setiap dokumen yang dibuat harus mendapat pengesahan dari pihak / personil yang
berwenang sebagai berikut :
No Jenis Dokumen Disiapkan Diperiksa Disahkan
1 Manual Mutu Tim Manajemen Ketua Tim Manajemen Kepala Puskesmas
2 Prosedur umum Tim Admen,UKM dan Tim Admen,UKM dan Kepala Puskesmas
UKP UKP
3 Prosedur kerja Koordinator Sub Unit Tim Admen,UKM dan Kepala Puskesmas
UKP
4 Instruksi Kerja Koordinator Sub Unit Tim Admen, UKM dan Kepala Puskesmas
UKP
5 Daftar Tilik Koordinato Sub Unit Tim Admen,UKM dan Kepala Puskesmas
UKP

10) Distribusi Dokumen

a. Semua dokumen system manajemen mutu harus didistribusikan secara tercatat
sesuai dengan yang telah ditetapkan.
b. Semua dokumen di manajemen mutu harus diberi status dengan jelas pada setiap
halaman dengan menggunakan cap warna HIJAU untuk dokumen TERKENDALI
cap warna BIRU untuk dokumen TIDAK TERKENDALI dan warna merah untuk
dokumen KADALUWARSA.
c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang di
distribusikan.
12
 d. Daftar nama – nama penerima dokumen dituangkan pada daftar peneima dokumen
yang dikelola / disimpan di secretariat admen.
e. Penarikan dan pemusnahan dokumen
f. Bila suatu dokumen di revisi dokumen baru telah dibuat maka Manajemen harus
menarik kembali semua salinan dokumen yang direvisi.
g. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik harus mengisi formulir penarikan
dokumen
h. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat
dalam berita acara pemusnahan dokumen.
i. Setelah dokumen ditarik Manajemen mengisi KADALUARSA dengan tinta Cap
warna merah pada dokumen asli dari setiap dokumen yang telah di revisi dan
kemudian disimpan dalam arsip khusus oleh Manajemen untuk menunjukkan
dokumen tersebut tidak berlaku lagi.
j. Formulir penarikan dokumen dalam berita acara pemusnahan dokumen disimpan
oleh Manajemen.
11) Penarikan dan pemusnahan dokumen.
a. Tiap unit yang dokumennya ditarik harus mengisi formulir penarikan
b. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala tiap 2 tahun, bila revisi tidak
diperlukan maka petugas membubuhkan paraf dan tanggal pada dokumen asli
sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan.
c. Bila revisi diperlukan maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi nomor revisi
yang baru. Tidak dibenarkan mengubah hanya pada satu halaman atau satu bagian
saja.
2. Pengendalian Rekaman Implementasi
Semua rekaman /arsip dikelola dengan baik.
a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga mudah
dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Arsip yang ada di unit/poli dikendalikan oleh koordinator unit/upaya.

C. Tanggung Jawab Manajemen

1. Komitmen Top Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan
baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Manajemen bertekad
untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
13
 pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator
unit untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan kepuasan
pasien.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai.
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
e. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
2. Fokus Pada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi atau tujuan
puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Isi
kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Buleleng III. Kebijakan mutu
menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan
perbaikan.Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
Puskesmas.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator – indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator penyelenggaaan
upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu unit. Sasaran mutu
tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai),
Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu
masing – masing unit.
5. Tanggung jawab dan Wewenang
 Kepala Puskesmas
Wewenang :
1) Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
2) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di puskesmas
berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kota Kabupaten Buleleng
14
 3) Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas.
Tanggung Jawab :
a) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di puskesmas
sesuai protap dan profesionalisme
b) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
c) Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan, pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas.
 Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Wewenang :
1) Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
wakil manajemen
Tanggung Jawab
1) Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
2) Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada dibawah tanggung jawabnya sesuai
dengan kebijakan mutu puskesmas.
3) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu kinerja.
4) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan.
5) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen Mutu diunit kerjanya
6. Kepala Puskesmas III Menunjuk Penanggung Jawab Manajemen Mutu yaitu dr. I Gede Sudirta
Maratana Surata yang diberikan tanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas yaitu :
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, an dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan.
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal yang dilaksankan oleh Kepala Puskesmas dan semua jajaran staf puskesmas
dilaksanakan dengan berbagai macam yaitu
 Minilokakarya yang dilaksanakan setiap tanggal 7 disetiap bulannya
 Pertemuan Tim Mutu
 Diskusi
 Email
 WA
 SMS
 dan Media lainnya.
15
8. Tinjauan Manajemen
a. Umum :Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi
Sistem Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) minimal dua kali
dalam setahun. Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan
b. Masukan dari Tinjauan
Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb :
 Hasil audit internal
 Umpan balik / keluhan pelanggan
 Kinerja proses / hasil pelayanan
 Hasil tindakan koreksi / pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan / perbaikan Sistem manajemen Mutu
c. Luaran dari Tinjauan
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan – tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan
persyaratan pelanggan.

D. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan Sumber daya
Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala
Tata Usaha dan disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai.
 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya.
16
 b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada
karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan.
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil.
e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
f. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.
E. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja Perencanaan
kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action) masing masing penanggung
jawab program UKM.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat, masalah
kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa, Survey
17
 kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas sektor. Akses pelayanan
langsung berhubungan dengan masyarakat. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung
setelah kegiatan berjalan dan ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
c. Sasaran Kinerja UKM :
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Proses yang berhubungan dengan sasaran

III. BAB PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan
dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Buleleng III lolos dalam Penilaian Re-Akreditasi dan mendapat
Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan
awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri dari
aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus Harapan
kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga improvement learning
selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.

18