Anda di halaman 1dari 7

I.

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : laki- laki

Agama : Islam

Status : Sudah menikah

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

Alamat : Pelawa

Tanggal masuk RS : 19 Mei 2019

No. Rekam medis : 054402

II. Anamnesis

Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 20 Mei 2019 jam 14.30

Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya
pasien mengeluh nyeri ketika menelan, dan diperhatikan ternyata ada benjolan.
Benjolan berukuran kira-kira 5 cm, dan bertambah besar, tidak nyeri bila diraba, dapat
digerakkan. Pasien mengatakan tidak ada benjolan di dada, ketiak, perut, paha dan
selangkangan. Riwayat demam tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, cepat lelah
tidak ada, riwayat sering berkeringat atau cepat merasa kedinginan tidak ada, penurunan
berat badan tanpa sebab disangkal. Perubahan suara juga tidak ada. Riwayat cepat
marah dan emosional juga tidak ada. Pasien juga tidak mengalami gangguan
pendengaran dan gangguan penglihatan, serta tidak ada gangguan pembauan.
Lingkungan rumah pasien juga tidak terpapar debu atau bahan kimia industry. Riwayat
tinggal di tepi pantai disangkal, riwayat tetangga menderita penyakit yang serupa
disangkal.

Riwayat penyakit dahulu


Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya
Riwayat konsumsi obat PTU disangkal
Penyakit diabetes melitus : disangkal
Penyakit asma : disangkal
Penyakit alergi : disangkal
Pasien tidak pernah operasi sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Keluarga pasien tidak
memiliki riwayat tumor.

Riwayat pribadi dan sosial ekonomi


Pasien adalah seorang laki- laki dengan status gizi cukup, tidak merokok, tidak minum
alcohol dan tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien mempunyai
status ekonomi menengah dan sudah menikah.

III. Pemeriksaan Fisik

Status generalis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,5ºC
 Status emosi : Stabil
 Umur menurut tafsiran : Sesuai
 Tinggi badan : 168 cm
 Berat badan : 70 kg
 Status gizi : Gizi cukup
 Bentuk badan : Habitus Piknikus
 Cara berbaring dan mobilitas : Kurang aktif

Kulit

 Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat


hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi.
 Lesi :Tidak terdapat lesi primer seperti makula, papula, vesikula,
pustula maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid
 Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit
 Turgor : Baik
 Keringat : Normal

Kepala

 Normocephali
 Distribusi rambut merata dan berwarna hitam
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata

 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem


 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil : isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga

 Daun telinga : Normal


 Tofi : Tidak ditemukan
 Liang telinga : Lapang
 Membrana timpani : Intak
 Nyeri tekan mastoid : Tidak nyeri tekan
 Serumen : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada

Hidung

 Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas


 Septum : Terletak di tengah dan simetris
 Mukosa hidung : Tidak hiperemis
 Cavum nasi : Tidak ada tanda perdarahan

Mulut dan Tenggorokan

 Bibir : Tidak pucat dan tidak sianosis


 Gigi geligi : Lengkap, tidak ada karies
 Palatum : Tidak ditemukan torus
 Lidah : Normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : Tidak hiperemis

Leher

 JVP : (5+2) cm H20


 Kelenjar tiroid : Teraba membesar sebelah kiri, berukuran kira-kira 2
ruas jari.
 Trakea : Letak di tengah

Kelenjar Getah Bening

 Leher : Tidak teraba membesar


 Axilla : Tidak teraba membesar
 Inguinal : Tidak teraba membesar

Thorax

 Inspeksi : Bentuk dada simetris, kanan=kiri


Gerak pernafasan simetris, kanan=kiri.
 Palpasi : Vocal fremitus melemah pada lapangan paru kanan
 Perkusi : Lapangan paru kanan redup. Lapangan paru kiri sonor
 Auskultasi : Lapangan paru kanan vesikuler melemah.
Lapangan paru kiri vesikuler. Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung :

 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.


 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

 Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), inflamasi (-), scar (-)


 Auskultasi : Bising usus (+) normal.
 Perkusi : Timpani.
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, NTE (-).

Ekstremitas :

 Akral hangat
 CRT < 2 detik
 Udem ekstremitas (-)

IV. Status Lokalis


1. Regio Colli
Inspeksi :
Terdapat benjolan di leher sisi kiri, benjolan terlihat ikut bergerak saat
menelan. Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi -
Palpasi :
Teraba benjolan di leher sisi kiri, keras, immobile (terfiksir), tidak nyeri
jika ditekan, ikut bergerak ketika menelan, batas tidak tegas dengan ukuran
lebar 5cm, permukaan rata.
2. Regio Axilla
Inspeksi :
Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri
Palpasi : Tidak teraba benjolan di ketiak kanan dan kiri

V. Pemeriksaan Penunjang

Result Normal Range


Leukosit : 9,00 x 103/ul 4.00 – 11.00
Neutrophil : 5,50 x 103/ul 2.00- 7.00
Limfosit : 2,70 x 103/ul 0.80 – 4.00
Monosit : 0,50 x 103/ul 0.12 – 0.80
Eosinofil : 0,20 x 103/ul 0,02 – 0,50
Basophil : 0,10 x 103/ul 0.00 – 0.10
RBC : 5,38x 106/ul L (4.4 – 5.9)
Hb : 15,4 g/dl L (13,2 – 17,3)
HCT : 45,8 % L (40 – 52 )
HBsAg : Non Reactive Non Reactive

SGOT : 24,0 U/L <35 U/L

SGPT : 28,7 U/L <45 U/L

GDS : 117 mg/dl 70-140 mg/dl

TRIGLYCERIDE : 191 <200 mg/dl


mg/dl

KOLESTEROL : 205 mg/dl <200 mg/dl

ASAM URAT : 9,4 mg/dl 3,4-7,0 mg/dl

UREA : 25,2 mg/dl 10-60 mg/dl

KREATININ : 1,43 mg/dl <1,3 mg/dl


Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. USG TIROID (10 Mei 2019)
Tiroid kiri :
Ukuran membesar tampak lesi hypoechoic, bentuk oval, batas tegas, tepi
regular dengan ukuran + 5,1x4,3x2,8 cm
Tiroid kanan :
Ukuran dan echo dalam batas normal, tidak tampa massa/cyst
Isthmus :
Tidak menebal, echo dalam batas normal

Kesan :
Tumor thyroid sinistra

2. Foto Thorax

Kesan :
Bronchitis

VI. RESUME
Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya
pasien mengeluh nyeri ketika menelan, dan diperhatikan ternyata ada benjolan. Benjolan
berukuran kira-kira 5 cm, dan bertambah besar, tidak nyeri bila diraba, dapat digerakkan.
Pasien mengatakan tidak ada benjolan di dada, ketiak, perut, paha dan selangkangan.
Riwayat demam tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada, cepat lelah tidak ada, riwayat
sering berkeringat atau cepat merasa kedinginan tidak ada, penurunan berat badan tanpa
sebab disangkal. Perubahan suara tidak ada. Riwayat cepat marah dan emosional juga
tidak ada.
Regio Colli
Inspeksi : Terdapat benjolan di leher sisi kiri, benjolan terlihat ikut bergerak saat
menelan. Palpasi : Teraba benjolan di leher sisi kiri, keras, immobile (terfiksir), tidak
nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika menelan, batas tidak tegas dengan ukuran lebar
5cm, permukaan rata.

USG TIROID (10 Mei 2019), Kesan : Tumor thyroid sinistra

VII. DIAGNOSIS KERJA :


Tumor Tiroid

VIII. DIAGNOSA BANDING :


1) Limfoma Hodgkin-Non Hodgkin
2) Ca nasofaring

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN


- Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH)
- Foto rontgen leher dan thorax
- USG abdomen
- Istmolobektomi untuk pemeriksaan PA

X. TINDAKAN DAN TERAPI


Operatif : Tiroidektomi Total bila hasil PA ganas, Radioterapi post operasi

XI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

XII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
- Bed rest
- Puasa
- Rawat inap

Farmakologi

- Infuse RL 28tpm
- Dexketoprofen /8jam
- Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Omeprazole/24 jam
- Methylprednisolone/8 jam