Nama : ____________________________________ Nama : _________________________________
Jenis Rokok : ____________________________________ Jenis Roko : _________________________________ Jumlah : ____________________________________ Jumlah : _________________________________
Denpasar, ………………… Denpasar, …………………
Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :
Nama : ____________________________________ Nama : _________________________________ Jenis Rokok : ____________________________________ Jenis Roko : _________________________________ Jumlah : ____________________________________ Jumlah : _________________________________
Denpasar, ………………… Denpasar, …………………
Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :
Nama : ____________________________________ Nama : _________________________________ Jenis Rokok : ____________________________________ Jenis Roko : _________________________________ Jumlah : ____________________________________ Jumlah : _________________________________
Denpasar, ………………… Denpasar, …………………
Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :
Nama : ____________________________________ Nama : _________________________________ Jenis Rokok : ____________________________________ Jenis Roko : _________________________________ Jumlah : ____________________________________ Jumlah : _________________________________ Denpasar, ………………… Denpasar, ………………… Diserahkan Oleh : Diterima Oleh : Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :