Anda di halaman 1dari 1

Untuk Praktek Pribadi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………….........................................................
…………………………………………………………….
Alamat Praktek : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………………….

Menyatakan, bahwa saya melaksanakan praktek sebagai Dokter Umum / Dokter


Spesialis di alamat tersebut diatas.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan semestinya.

Tangerang, ……………………..
Yang menyatakan,

…………………..

Anda mungkin juga menyukai