Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKETUG
Jalan Gatot Subroto Nomor 383 Pasuruan (67135) Jawa Timur
Telp: (0343) 424481 Email:karangketugpuskesmas@gmail.com

BUKU KONSULTASI GIZI

TTD
HARI/TGL NO. RM NAMA UMUR ALAMAT HASIL PEMERIKSAAN TTD PASIEN
PETUGAS
BB : TD :
TB : DIET :
IMT : ENERGI :
HASIL LAB PROTEIN :
GDA : LEMAK :
AU : KH :
CHOL :
BB : TD :
TB : DIET :
IMT : ENERGI :
HASIL LAB PROTEIN :
GDA : LEMAK :
AU : KH :
CHOL :
BB : TD :
TB : DIET :
IMT : ENERGI :
HASIL LAB PROTEIN :
GDA : LEMAK :
AU : KH :
CHOL :
BB : TD :
TB : DIET :
IMT : ENERGI :
HASIL LAB PROTEIN :
GDA : LEMAK :
AU : KH :
CHOL :

Anda mungkin juga menyukai