ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

…… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG
…………… RS………. KOTA …………. Tanggal masuk : ……
Jam : …… No RM : …… Tgl pengkajian : ………
Jam : ……………. Diagnosa medis : …………………. A.
Pengkajian 1. Identitas pasien dan penanggung jawab Identitas pasien Identitas penanggung
jawab Nama : Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat :
Suku / bangsa : Pekerjaan : Pendidikan : Status : Nama :
Umur : Agama : Jenis kelamin : Alamat : Suku / bangsa : Pekerjaan
: Pendidikan : Status : Hub dgn klien : 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan
utama ……………………………………………………………………………… b.
Riwayat kesehatan sekarang Ø Waktu terjadinya sakit
………………………………………………………………………….. Ø Proses terjadinya
sakit ………………………………………………………………………. Ø Upaya yang
telah di lakukan ………………………………………………………………………. Ø Hasil
pemeriksaan sementara / sekarang
………………………………………………………………………. P :
…………………… Q : ……………………… R : …………… S : ……………….
T : ………………………… c. Riwayat kesehatan dahulu Ø Penyakit dahulu
…………………………………………………………………………. Ø Perlukaan
………………………………………………………………………….. Ø Dirawat di RS
…………………………………………………………………………. Ø Alergi obat /
makanan …………………………………………………………………………. Ø Obat-
obatan sekarang : · ……………………………..... ·
………………………………….. d. Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………. e. Genogram
……………………………….. Keterangan: Laki-laki (hidup)
Laki-laki (meninggal) Wanita (hidup)
Wanita (meninggal) Pasien
Penderita penyakit (.....) Serumah dengan pasien 3. Pola
fungsi kesehatan a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan Ø Tingkat
pengetahuan kesehatan / penyakit
…………………………………………………………………….. Ø Prilaku untuk
mengatasi masalah kesehatan
……………………………………………………………………….. Ø Factor-faktor resiko
sehubungan dengan kesehatan
………………………………………………………………………. b. Pola
aktivitas dan latihan Ø Sebelum sakit Aktifitas 0 1 2 3 4 Makan Mandi Berpakaian
Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulansi Naik tangga Ø Saat sakit Aktifitas
0 1 2 3 4 Makan Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi ditempat tidur Berpindah
Ambulansi Naik tangga Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Di bantu
sebagian 2 : Di bantu orang lain 3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu c. Pola istirahat tidur Ø Sebelum
sakit …………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
………………………………………………………………………… d. Pola
nutrisi dan metabolik Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø Selama sakit
……………………………………………………………………… A: …………………….
B: ……………………. C:………………………. D:……………… ……. e. Pola
eliminasi Ø Sebelum sakit
……………………………………………………………………… Ø Saat sakit
………………………………………………………………………. f. Pola
kognitif dan perceptual Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………… Ø Saat sakit.
………………………………………………………………………… g. Pola
konsep diri Ø Gambaran diri
………………………………………………………………………… Ø Identitas diri
………………………………………………………………………… Ø Peran diri
………………………………………………………………………... Ø Ideal diri
………………………………………………………………………… Ø Harga diri
…………………………………………………………………………. h. Pola
toleransi stress-koping Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
………………………………………………………………………….. i . Pola
reproduksi-seksualitas Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………….. Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………. j. Pola
hubungan peran Ø Sebelum sakit
…………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
…………………………………………………………………………. k. Pola nilai
dan keyakinan Ø Sebelum sakit
………………………………………………………………………. Ø Saat sakit
……………………………………………………………………….. B. Pemeriksaan
fisik 1. Penampakan umum Keadaan umum ………….. Kesadaran …………… GCS Eye
: ….. Verbal:….. Motorik :…… Total =…. BB ……… kg TB: … cm Skala nyeri
……… TD:….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt 2. Kepala dan leher
a. Rambut Ø Inspeksi
………………………………………………………………………….. Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. b. Mata Ø
Inspeksi ………………………………………………………………………… Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. c. Telinga
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………… Ø Palpasi
………………………………………………………………………… d. Hidung
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………. Ø Palpasi
…………………………………………………………………………. e. Mulut
Ø Inspeksi …………………………………………………………………………. Ø Palpasi
………………………………………………………………………….. f. Leher
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………….. Ø
Palpasi ………………………………………………………………………….. g.
Dada Ø Inspeksi ………………………………………………………………………….. Ø
Palpasi ………………………………………………………………………….. Ø Perkusi
…………………………………………………………………………. Ø Auskultasi
………………………………………………………………………… h. Jantung
Ø Inspeksi ………………………………………………………………………… Ø Palpasi
……………………………………………………………………….. Ø Perkusi
……………………………………………………………………….. Ø Auskultasi
…………………………………………………………………………. i. Abdomen
Ø Inspeksi ……………………………………………………………………….. Ø
Auskultasi ……………………………………………………………………....... Ø
Perkusi ………………………………………………………………………........ Ø
Palpasi …………………………………………………………………………. j. Inguinal
dan genetalia Ø Inpeksi
………………………………………………………………………….. Ø Palpasi
................................................................................................................ k.Ekstrimitas Ø
Inspeksi ………………………………………………………………………… Ø Palpasi
………………………………………………………………………… Ø Kekuatan otot …. ..
…. …. C. Data penunjang Tanggal ………… (kimia klinik) Pemeriksaan Hasil Satuan
Nilai normal Gula darah sewaktu ……… …….. ………….. Ureum ……….. …….. ……….
Creatinin ……….. ……….. ……….. SGOT ……… ……… ………… D. Data fokus
Data subyektif Data obyektif E. Analisa data Symtom Etiologi Problem F.
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah 1.
……….......................................................................................................... 2.
...................................................................................................................... G.
Perencanaan NIC dan NOC Hr Tgl Jam no dx NOC / tujuan NIC / intervensi Ttd H.
Implementasi Hari/tgl jam No Dx Tindakan Respon Paraf I. Evaluasi Tgl / hari Jam
No dx Catatan perkembangan TTD Make Google view image button visible again:
https://goo.gl/DYGbub

Make Google view image button visible again: https://goo.gl/DYGbub