Mamuju Utara, 26 April 2019

Kepada
Yth Bapak Bupati Mamuju Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kab. Mamuju
Utara
Di
Tempat

Laporan Perkawinan Pertama

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ns. Revisah Gebriani Alfirdaus,S.Kep
b. Nip : 19920811 201903 2 012
c. Pangkat/Golongan Ruang : III/a
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
e. Perawat Ahli Pertama : Makassar, 11 agustus 1992
f. Jenis Kelamin : Wanita
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jln. Rusa Pasangkayu

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 15 Oktober 2016
b. Di : Makassar

Telah Melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan pria yang sebagaimana tersebut dibawah
ini:
a. Nama : Briptu Rachmat Ridho Arizal Efendi R
b. NRP : 93040188
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/b
d. Jabatan : Bag Sumda
e. Tempat tanggal Lahir : Makassar, 09 April 1993
f. Jenis Kelamin : Pria
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jln. Rusa Pasangkayu

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan surat nikah
b. Pas foto suami saya ukuran 2x3 cm

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya

4. Demikian Laporan ini saya buart dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Ns.Revisa Gebriani Alfirdaus,S.Kep

 Mamuju Utara, 26 April 2019
Kepada
Yth Bapak Bupati Mamuju Utara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Kab. Mamuju
Utara
Di
Tempat

Laporan Perkawinan Pertama

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Ellayuni Sriani,A.Md.Keb
b. Nip : 198804232017042008
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/c
d. Jabatan : Bidan
e. Tempat tanggal Lahir : Maros, 23 April 1988
f. Jenis Kelamin : Wanita
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jln. Andi Bandaco, pasangkayu

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 06 Maret 2013
b. Di : Somba, Majene

Telah Melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan pria yang sebagaimana tersebut dibawah
ini:
a. Nama : Muhammad Ashar,S.Pd
b. Nip : 1983
c. Pangkat/Golongan Ruang : II/b
d. Jabatan : Guru
e. Tempat Tanggal Lahir : Makassar, 09 April 1993
f. Jenis Kelamin : Pria
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jln. Andi Bandaco, Pasangkayu

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Salinan surat nikah
b. Pas foto suami saya ukuran 2x3 cm

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karsu bagi suami saya

4. Demikian Laporan ini saya buart dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

ELLAYUNI SRIANI, A.Md.Keb