RUJUKAN

SO No :
P Dokumen
No. Revisi :

Tanggal :
Terbit
Halaman :

UPTD YUSTINCE
SINVIANIE
PUSKESMAS
NIP.
COLOL
1965121519870206201
4

Rujukan adalah pengiriman pasien ke fasilitas

1. Pengertian kesehatan yang lebih tinggi karena adanya keterbatasan
sarana dan kompetensi petugas kesehatan di Puskesmas
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
2. Tujuan
melakukan rujukan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Colol, Nomor
3. Kebijakan
................................Tentang Pelayanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang
4. Referensi
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Alat dan ATK, Stempel Puskesmas Colol, Form Rujukan, Resume
Bahan Klinis
1. Petugas memberi penjelasan kepada
pasien/keluarga tentang alasan dirujuk, fasilitas
kesehatan tujuan rujukan, kapan harus dirujuk.
2. Petugas memberi kesempatan kepada
pasien/keluarga untuk bertanya jika ada informasi
yang belum dimengerti.
6. Prosedur/
3. Memberi penjelasan ulang jika ada yang belum
Langkah-
dimengerti
langkah
4. memastikan kondisi pasien dalam keadaan stabil,
5. Pasien menandatangani inform consent persetujuan
rujukan
6. Petugas membuat surat rujukan dan resume klinis
7. Petugas mengisi buku register rujukan.
8. Mengantar pasien ketujuan rujukan apabila
 dibutuhkan
9. Memonitoring kondisi pasien selama dalam
perjalanan menuju fasilitas rujukan tujuan.
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam RM
7. Diagram Alir
8. Unit terkait Semua Unit Pelayanan

9. Dokumen Surat rujukan, resume klinis, RM

Terkait
No. Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai
10. Rekam
Diubah Diberlakukan
Historis
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
TIMUR

DINAS KESEHATAN

KECAMATAN POCO RANAKA TIMUR

UPTD PUSKESMAS COLOL

Jalan Ruteng-Elar Desa Ulu Wae Kecamatan Poco Ranaka Timur Kabupaten
Manggarai Timur,

Provinsi Nusa Tenggara Timur Kode Pos 86583

Email:puskesmascololnew@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING RUJUKAN

Nama pasien :
Nomor rekam medic :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

TANGGAL/JAM KONDISI PASIEN

Kesadaran Tekanan Respirasi Nadi Keterangan
darah lain

Colol, ................................
Petugas yang Memonitoring

................................