Formulir Beasiswa
Formulir Beasiswa
NU CARE -
BAZNAS LAZISNU
B-1
PROVINSI JAWA TIMUR JAWA TIMUR
DATA KELUARGA
DATA TAMBAHAN
Jarak dari tempat tinggal santri ke sekolah : Km Lama Perjalanan : menit
Cara berangkat ke sekolah : Jalan Kaki Sepeda Angkot Motor
Berapa uang saku yang diberikan orang tua : Rp. / bulan
, - - 2019
Orang Tua,
...............…………………................
2
FORMULIR
NU CARE -
BAZNAS LAZISNU
PROVINSI JAWA TIMUR JAWA TIMUR B-1
DATA FOTO
Tempelkan foto ayah dan ibu Tempelkan foto rumah tampak depan
Tempelkan foto rumah tampak kanan/kiri Tempelkan foto ruang tamu/ruang utama
3
KOP PONDOK PESANTREN
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan agar digunakan sebagaimana
mestinya. Jika mendapatkan beasiswa tersebut, kami mengizinkan yang bersangkutan untuk
mengikuti program pembinaan, monitoring dan evaluasi yang diselenggarakan oleh NU CARE-
LAZISNU Jawa Timur.
, - - 2019
…………………...................................................
(nama jelas, tanda tangan & stempel)
KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
NO. :…...........................
Menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Nama Orangtua/wali : ................................................................................................
Yang bersangkutan adalah benar siswa kami dan pada saat ini tidak sedang menerima
beasiswa dari pihak manapun. Jika mendapatkan beasiswa tersebut, kami mengizinkan yang
bersangkutan untuk mengikuti program pembinaan, monitoring dan evaluasi yang
diselenggarakan oleh NU CARE-LAZISNU Jawa Timur.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
, - - 2019
Kepala SMA/SMK/MA
…………………...................................................
(nama jelas, tanda tangan & stempel)