Form Assesment PONKESDES

PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI
TAHUN 2018
DESA : Sukosari
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Sukosari/Kasembon
KABUPATEN/KOTA : Malang
NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DO

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A Kelembagaan dan Struktur - Ada, lengkap 2 kelembagaan:…….. SK dan SO
Organisasi boleh difile/ditempel
- ada tidak lengkap Tidak ada sama sekali
Tidak ada
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1 Ada uraian tentang Visi, Misi dan
Tujuan yg disesuaikan dengan
kondisi wilayah setempat
- Tidak ada Tidak ada sama sekali
C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur

pelayanan/pengobatan dan jam
pelayanan yang dipasang di
ruangan strategis/ ditempel
- Tidak ada Tidak ada skema alur pelayanan
D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai Perda

yang ditempel
- Tidak ada Tidak ada biaya tarif
E Jenis Pelayanan - Ada 1 Adanya petunjuk yang
menjelaskan tempat jenis
pelayanan a.l : kesehatan ibu,
………..
- Tidak ada Tidak ada petunjuk pelayanan
F Indikator Kinerja - Ada 1

- Tidak ada
G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan

perawat yg tertulis
- Tidak ada Tidak ada uraian tugas
H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik luar

gedung maupun dalam gedung
yang sudah direncanakan selama
1 tahun
- Tidak ada tidak ada jadwal selama 1 tahun
I Rekam Medik - Ada Lengkap

- Ada Tidak lengkap 1
Page 1 of 100
- Tidak ada
J Standar Operasional Prosedur - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan

dipasang pada masing-masing
ruangan tentang jenis pelayanan
yang diberikan
- Tidak ada tidak ada SOP pelayanan
K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan SOP

tentang Inform consent untuk
tindakan pelayanan kepada
pasien
- Tidak ada Tidak ada semua
Page 2 of 100
L Surat Pendelegasian Pemeriksaan - Ada 1 Adanya form ttg pendelegasian
dan Pengobatan Tingkat Dasar pengobatan dari dokter
puskesmas ke Perawat di
Ponkesdes, yg digunakan untuk
kondisi situasional
- Tidak ada Tidak disediakan form
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 ( MANAJEMEN) = 13
II SUMBER DAYA DI PONKESDES

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus Kondisi bangunan utuh, berlantai,
Ponkesdes( tidak ventilasi dan penerangan cukup,
bergabung) sirkulasi udara baik
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok

Ponkesdes, kondisi retak, lantai tanah, ventilasi dan
kurang layak penerangan kurang , sirkulasi
udara kurang
- Tidak ada bangunan jelas
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
gedung lain (Balai Desa)
2 Pembagian ruangan
1.Ruang bersalin dan nifas - 6 ruangan jelas
2.Ruang periksa perawat - 4 - 5 ruangan jelas
3.Kamar periksa bidan - kurang dari 4 ruangan 0 jelas
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu
6. Ruang Pendaftaran dan Obat
3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi syarat kuantitas: sesuai dengan
kesehatan kebutuhan 60 l/org/hr, memenuhi
yarat fisik, jarak sumber air
dengan sumber pencemar > 10m
- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

syarat kesehatan org/hari, tidak memenuhi syarat
fisik, jarak sumber air dengan
sumber pencemar < 10 m
- Tidak ada jelas
2. Jamban - Ada, jamban sehat, jamban sehat: leher
septictank, angsa/cemplung dengan tutup
Ada,bukan jamban 1 bukan jamban sehat: cemplung
sehat, septictank tanpa tutup
Page 3 of 100
tidak ada/ jamban jelas
sehat/tidak, dialirkan ke
sungai
3.SPAL - Ada, diresapkan, tidak diresapkan dan jarak SPAL
mencemari sumber dengan sumber air > 10 m
air/dialirkan ke selokan
tertutup
Ada, diresapkan, 1 diresapkan tetapi jarak dengan
mencemari sumber air/ sumber air < 10 m
dibuang ke saluran
terbuka
tidak ada jelas
Page 4 of 100
4. Sarana Pembuangan Sampah Ada, dipisahkan antara 2 sampah medis (jarum, spuit/
sampah medis dan non perban,dll) ditempatkan di
medis kotak/kantung plastik tersendiri,
untuk sampah non medis
dipisahkan antara sampah basah
dan sampah kering
Ada, tidak dipisahkan Sampah medis dan non medis
antara sampah medis tidak dipisahkan.
dan non medis
Tidak tersedia jelas
4 Kebersihan (PL)
Peralatan kesehatan dan Ruangan - Bersih 2 Bersih, tertata rapi dan siap pakai
- Kurang bersih Bersih namun tidak tertata

Tidak bersih Tidak bersih dan tidak tertata
5 Sarana Yankes
a Meubelair
1. Tempat tidur - Ada, ≥15 2 jelas
2. Lemari obat dan obat standar
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
1 Bidan kit - Ada,8 - 15 1 Adanya kelengkapan Bidan Kit
dan label sterilitas
2 CHN kit - Ada, <8 jelas
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
6 Pemeriksaan Hb Sahli
7 Pengukur tinggi badan dan berat
badan
8 Skreening kit SDIDTK Bagi Nakes yg sudah dilatih/
kalakarya
9 Heachting set / bedah minor
10 Pengukur LILA
11 Papan nama Ponkesdes
12 Papan Nama Ruangan
13 Termos Vaksin
6 Sarana / Media Penyuluhan Ketersediaan Alat untuk
menyampaikan pesan pada
- lembar balik - Ada, 3 jenis sasaran
jelas
- Poster - Ada, 1-2 jenis 1 jelas
- Leaflet - Tidak ada jelas
7 Sarana Administrasi (Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada, ≥ 8 2 Peta umum :…………….
- Peta KIA
- Kartu status - Ada, 4 - 7 jelas
Page 5 of 100
- Buku KIA - Ada, < 4 jelas
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan Kelomp
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
Page 6 of 100
B Sumber daya Manusia
1 Jumlah tenaga perawat dan bidan
- Bidan - jumlah 2 2 1 bidan dan 1 perawat
- Perawat - jumlah 1 Hanya 1 bidan atau 1 perawat
saja
2 Domisili
a. Domisili Bidan - tinggal di Ponkesdes 2 jelas
- tinggal di wilayah tetapi jelas

tidak menetap di
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah jelas
Ponkesdes
b. Domisili Perawat - tinggal di Ponkesdes jelas

- tinggal di wilayah tetapi 1 jelas
tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes
SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 19

III PROSES PELAYANAN KESEHATAN di PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 2 jelas
- 4-5 hari/minggu jelas
- < 4 hari/mgggu jelas
B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan 1 jelas

ditempel
- ada, terdokumentasi, jelas
tdk ditempel
- tidak ada jelas
D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga Aktif - 1x/bulan, ada bukti 1 Frekuensi pembinaan Desa Siaga
Aktif oleh Bidan/perawat
Ponkesdes dalam 1 bulan,
didukung adanya bukti
pembinaan yg diketahui Desa
- ≥ 2 bulan sekali, ada jelas
bukti
- ≥ 3 bulan sekali, atau jelas
tidak ada bukti
2 Pengkajian PHBS rumah tangga Pendataan PHBS tatanan rumah

tangga setahun sekali melalui survey
kepada 10 % KK di Desa ( utk data
tahun 2011 )
- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS ,

direkap & dianalisa.
Page 7 of 100
- ada, belum dianalisa Ada data hasil pengkajian PHBS ,
tetapi belum direkap & dianalisa.
- tidak ada Tidak melakukan pendataan

3 Penyuluhan kesehatan pada Kegiatan Penyuluhan kesehatan
kelompok yang ada di desa yang dilakukan pada kelompok
yang ada di Desa dalam 1 bulan
- ≥ 2X/bulan, ada bukti Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
Page 8 of 100
- 1 X/bulan, ada bukti 1 Jelas, Adanya buku kegiatan
Penyuluhan
- tidak ada jelas
penyuluhan/tidak ada
bukti
4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

dalam 1 bulan
- 100 % Posyandu yg ada 1 jelas, adanya jadual pembinaan
- < 100 % Posyandu yg jelas, adanya jadual pembinaan

ada
E Usaha Kesehatan Lingkungan
1 Pemantauan rumah sehat - ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
- ada, tidak rutin
- tidak ada
2 Pemantauan akses air minum - ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
berkualitas
- ada, tidak rutin
- tidak ada
3 Pemantauan akses jamban sehat - ada, rutin 1x /tahun 2 jelas, ada data pemantauan
- ada, tidak rutin
- tidak ada
4 Pembinaan terhadap penduduk yg
mengakes air minum yg
berkualitas dan jamban sehat
- ada, > 3x /tahun jelas, ada data
- ada,1 - 3 x/tahun 1
- tidak pernah
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai standar - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan ANC yang
diberikan kepada ibu hamil
meliputi 10T
- Tercatat tidak lengkap
- Tidak ada catatan
b. Pelayanan komplikasi kebidanan - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan,
penatalaksanaan termasuk
rujukan pada komplikasi
kebidanan
- Tidak ada catatan

c. Pelayanan Pertolongan Persalinan - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan persalinan
oleh tenaga kesehatan yang yang dilakukan oleh bidan sesuai
kompeten standar dan kewenangannya

- Tidak ada catatan
Page 9 of 100
d. Pelayanan ibu nifas - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan yang dilakukan
oleh bidan kepada ibu nifas
minimal 3x, pemberian vit. A 2
kali
- Tidak ada catatan
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan neonatal - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada
neonatal sesuai standar minimal 3
kali termasuk Inisiasi menyusui
dini, Salep mata, Vit.K1 dan
Immunisasi HB 0
Page 10 of 100
- Tidak ada catatan
b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

komplikasi penatalaksanaan neonatus
risti/komplikasi
- Tidak ada catatan
c. Pelayanan Kesehatan Bayi - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada bayi
sesuai standar: Lulus KN lengkap,
dipantau pertumbuhannya min 8
kali, perkembangan 4 kali, vit A 1
kali, Imunisasi dasar lengkap, bila
sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

d. Pelayanan kesehatan Anak Balita - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
Balita sesuai standar: dipantau
pertumbuhannya min 8 kali,
perkembangan 4 kali, vit A 2 kali,
bila sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

e. Pelayanan kesehatan anak pra - Tercatat lengkap 2 Adanya pelayanan kepada anak
sekolah prasekolah sesuai standar:
kali, perkembangan 4 kali
- Tidak ada catatan
f. Pelaksanaan P4K - 4 Pokja aktif, ada Program P4K meliputi 4 Pokja:
dokumentasi pendataan dan penandaan, donor
darah, ambulan desa, pendanaan
- 2-3 Pokja aktif, ada 1

dokumentasi
- Hanya 1 Pokja yang aktif
g. Pengembangan Program
- Kemitraan bidan dukun - 3 dilaksanakan Jelas
- Kelas ibu hamil - 2 dilaksanakan 1
- Penerapan hasil pelatihan - 1 dilaksanakan
h. Penjaringan Kesehatan siswa SD - Tercatat lengkap 2 Adanya pemeriksaan penjaringan
kelas 1 kesehatan (skrining) yang
dilakukan pada murid kelas 1
SD/MI sederajad yang dilakukan
oleh tim skrining
Page 11 of 100
- Tidak ada catatan
3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

pelayanan KB
- Tidak ada catatan
Page 12 of 100
b. Pelayanan ibu hamil yang Tercatat lengkap Adanya ibu hamil yang mendapat
mendapat informasi HIV informasi tentang HIV
Tercatat tidak lengkap 1
Tidak ada catatan

G Upaya Perbaikan Gizi
1 Pemetaan Kel. Sadar Gizi - ada, lengkap Ada peta kadarzi dan ditempel di
(Kadarzi) dinding serta ada data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap 1 Ada peta tapi tdk ada data
pendukung, atau ada data
pendukung tetapi tidak ada peta
yang ditempel didinding
- tidak ada Tidak ada peta dan tidak ada data
pendukungnya.
2 Data SKDN - ada, lengkap 2 Ada data SKDN dalam bentuk
tabel dan balok SKDN yang
ditempel di dinding.
- ada, tidak lengkap Ada balok SKDN tapi tdk ada
data pendukung (tabel), atau ada
data pendukung tetapi tidak ada
balok SKDN yang ditempel
didinding
- tidak ada Tidak ada balok SKDN dan tidak
ada data pendukung (tabel)
3 Pemantauan Garam Beryodium - ada, lengkap 2 Ada data hasil pemantauan garam
beryodium disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap Ada data hasil pemantauan garam
beryodium, tetapi tidak ada data
pendukungnya
- tidak ada Tidak ada kegiatan pemantauan
garam beryodium
4 Pendataan ASI-Eksklusif - ada, lengkap 2 Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif disertai data
pendukungnya
- ada, tidak lengkap Ada data hasil pendataan ASI-
Eksklusif tetapi tidak disertai
dengan data pendukungnya
- tidak ada Tidak ada kegiatan pendataan
ASI-Eksklusif
H Pemberantasan Penyakit Menular
1 Pemberian Imunisasi - Diberikan sesuai dengan 2
interval waktu
pemberian
-
- Desa Non UCI
Page 13 of 100
2 Cakupan Imunisasi dasar lengkap - ≥ 80% 1 Setiap bayi (individu) yang ada di
pada bayi usia < 1 tahun desa/kelurahan tersebut
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap, yaitu BCG 1 kali, Polio 4
kali, DPT-HB 3 kali dan Campak 1
kal sebelum bayi berusia 1 tahun.
- < 80%
3 Cakupan desa mengalami KLB - 100% 1

yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus Pneumonia - ≥ 70%

Balita
- 50 - 69% 1
Page 14 of 100
5 Sarana dan prasarana untuk - Tersedia oralit dan zinc 2 Ketersediaan sarana dan
penanganan penderita diare prasarana diare, yaitu: oralit dan
zinc
- Tersedia salah satu
- Tidak tersedia
6 Penemuan suspek penderita TB - Ditemukan suspek dan 2 Pencarian/penemuan suspek yang

paru dicatat diperiksa dahaknya pada suatu
wilayah tertentu dalam satu tahun
- Ditemukan suspek tapi

tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
7 Suspek kusta yang ditemukan - Ada suspek & ditemukan 2 Jumlah orang yang
kasus kusta ditemukan/dicurigai adanya
bercak putih/kelaina kulit dalam
kurun waktu satu tahun
- Ada suspek & tidak
ditemukan kasus kusta
- Tidak ada suspek
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan pemeriksaan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke

jentik secara rutin & ada rumah-rumah penduduk secara
data rutin
- Melakukan pemeriksaan
jentik tetapi tidak rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik
9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

Pemantau Jentik) Jumantik, terlatih kegiatan memantau jentik di
lingkungannya untuk mencegah
adanya penderita DBD
- Mempunyai kader
Jumantik, belum terlatih
- Tidak mempunyai kader

Jumantik
I Pengobatan kasus baru dan kasus - ada 2

lama
- tidak ada
J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Kunjungan pembinaan ke keluarga - ada 1
- tidak ada
Page 15 of 100
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 65
Page 16 of 100
IV. OUTPUT PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Kondisi Desa Siaga - aktif 1 Jika sudah memenuhi 8 indikator
Desa Siaga Aktif ( minimal
aktif pratama )
- belum aktif Jika belum bisa memenuhi 8
indikator Desa Siaga Aktif
2 Cakupan Rumah Tangga Rumah - ≥ 55% KK Jumlah rumah tangga yang sehat
Tangga Sehat ( rumah tangga ber di satu wilayah kerja dibagi
PHBS ) jumlah rumah tangga yang
disurvei .
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK Jelas
3 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl Jumlah penyuluhan kesehatan

pada kelompok yang dilakukan pada kelompok di
satu Desa dalam kurun waktu 1
tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl jelas
4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Purnama + Mandiri dibanding jumlah
Posyandu yang ada di suatu Desa
Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu jelas

- ≤ 40 % Posyandu jelas
B Upaya Penyehatan Lingkungan

1 Cakupan Rumah Sehat - lebih atau sama 65% Jumlah rumah yang memenuhi
- 50-64% 1 kriteria sehat pada penilaian
komponen rumah, SSD, dan
- < 50% perilaku penghuni dibagi juml pdd
di wil tsb dlm waktu 1 thn x
2 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 62% 2 Jumlah pdd yang dapat
mengakses air minum berkualitas mengakses air minum yang
memenuhi syarat dibagi jumlah
- 50-62% pdd di wil tsb dalam 1 thn x
- < 50% 100%
3 Cakupan penduduk yang dapat - lebih atau sama 64% Jumlah pdd yang dapat
mengakses jamban sehat mengakses jamban sehat dibagi
- 50-64% 1 jumlah pdd di wil tsb dalam 1
- < 50% tahun x 100%
4 Cakupan penduduk mengakses - lebih atau sama 65% Jumlah pdd yang mengakses
air minum berkualitas dan jamban jamban sehat dan air minum
sehat dibina dibina masing-masing dibagi
jumlah pdd yang mengakses di
- 50-64% 1
wil tsb dlm 1 thn x 100%.
Page 17 of 100
jamban sehat dan air minum
dibina masing-masing dibagi
- < 50%
C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - ≥ 96 % 2 Jumlah K1 dibagi sasaran bumil x
100 %
- 81 - < 96 %
- < 81
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x

100 %
- 76 - < 91 %
- < 76
Page 18 of 100
c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2 Jumlah komplikasi kebidanan
kebidanan ditangani dibagi 20 %sasaran
bumil x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65
d. Cakupan pertolongan persalinan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

oleh tenaga kesehatan normal sasaran bulin x 100 %
- 78 - < 93 %
- < 78
e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran

bulin x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2 Jumlah KN 1 murni dibagi sasaran
murni (KN 1) bayi x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran

lengkap (KN lengkap) bayi x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

neonatal ditangani dibagi 15 % sasaran
bayi x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65
d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

(paripurna) sasaran bayi x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
e. Cakupan pelayanan anak balita - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

(paripurna) dibagi sasaran anak balita x
100%
- 72 - < 87 %
- <72
f. Cakupan pelayanan Anak Pra - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi

sekolah (paripurna) sasaran Apras x 100 %
- 72 - < 87 %
- <72
Page 19 of 100
g. Penjaringan siswa SD & setingkat - 100% 2 jumlah siswa SD/MI sederajad yg
telah mdpt skrining dibagi siswa
riil kali 100 %
- 95 - < 100 %
- <95
3 Kesehatan KB
a. Cakupan peserta Keluarga - ≥ 60 % 2 Jumlah PUS ber KB dibagi sasaran
Berencana aktif PUS x 100 %
- 50 - < 60 %
- <50
Page 20 of 100
b. Cakupan bumil yang mendapat - ≥ 60 % Jumlah Bumil mendapat informasi
informasi HIV HIV dibagi K 1 x 100 %
- 50 - < 60 % 1
- <50
D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian kapsul vit A - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
100.000 SI pada bayi( 6-11) pendukung (cakupan Bln Februari
bulan + Bln Agustus)
- 60 - < 80% Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung (cakupan Bln
Februari + Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %

merah 2 kali dlm 1 tahun pada pendukung (cakupan terendah
balita (1-4 th) antara bln Februari dan Agustus)

data pendukung (cakupan
terendah antara Bln.Februari dan
Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %
3 Cakupan Pemberian tablet - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

tambah darah pada bumil pendukung
data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %
4 Cakupan ASI-Eksklusif - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung (data Bln.Februari +
Bln.Agustus 2011)
data pendukung (data Bln.
Februari + Agustus 2011)
- < 60 % Cakupan < 60 %
5 Cakupan balita (0-59)bulan yang - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data

pendukung
ditimbang ( D/S ) - 60 - < 80% Cakupan 60% - > 80%, disertai
data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %
6 Balita yang Naik Berat Badannya - ≥ 80% 2 Cakupan ≥ 80%, disertai data
(N/D' ) pendukung. D' = N+T
data pendukung. D' = N + T
- < 60 % Cakupan < 60 %
E Pemberantasan Penyakit Menular
Page 21 of 100
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - Desa UCI 2 UCI: suatu desa dikatakan UCI
jika minimal 80% bayi di desa
tersebut telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.
- Desa Non UCI
- 70 - < 80%
- < 70%
Page 22 of 100
3 Cakupan desa mengalami KLB - 100% 2 - Bila ada kasus dilakukan
yang dilakukan penyelidikan penyelidikan epidemiologi
- Bila tidak ada kasus, dinilai 2
- ≤ 100%
4 Penemuan kasus Pneumonia Balita - ≥ 70% DO………. Belum

- 50 - 69% 1
zinc
- Tidak tersedia

tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek
8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan pemeriksaan Kegiatan pemeriksaan jentik ke

data rutin
MASUK proses - Melakukan pemeriksaan 1
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik
F PENGOBATAN
Page 23 of 100
Jumlah Kunjungan Kasus baru - >15% 1
dan lama
- <15 %
G Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Keluarga rawan yang dibina - 20% 1
- <20 %
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 66
Page 24 of 100
V. EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN DI PONKESDES
HASIL PENILAIAN :
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) 12

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA) 21
SUB TOTAL 3 (PROSES) 64
JUMLAH NILAI = 163
KESIMPULAN: BAIK / CUKUP / KURANG
BAIK = Nilai ˃ 70 warna Hijau

CUKUP = Nilai antara 55 - 70 warna Kuning
KURANG = Nilai di bawah 55 warna Merah
Mengetahui Tim Penilai :

Kepala Puskesmas Kasembon 1.............................
2.............................
dr.YUDIONO SETIAWAN
NIP. 19780401 201101 1 002
Page 25 of 100
TAHUN 2018
DESA : Pait
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Pait/Puskesmas Kasembon

1 2 3 4 5
Tidak ada


yang ditempel
………..

- Tidak ada

perawat yg tertulis

1 tahun

Page 26 of 100
- Tidak ada

yang diberikan

pasien
Page 27 of 100
kondisi situasional

- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 2 Kondisi bangunan utuh, berlantai,
- Bangunan khusus Kondisi bangunan dg tembok

udara kurang
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
2 Pembagian ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi syarat kuantitas: sesuai dengan
- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

- Tidak ada jelas
Page 28 of 100
sungai
tertutup
dibuang ke saluran
terbuka
tidak ada jelas
Page 29 of 100
dan sampah kering
dan non medis
4 Kebersihan (PL)

5 Sarana Yankes
a Meubelair
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
badan
kalakarya
10 Pengukur LILA
13 Termos Vaksin
jelas
dan Pelaporan)
- Peta KIA
Page 30 of 100
- Form laporan
Individu
- Family Folder
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
Page 31 of 100
saja
2 Domisili

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes


ditempel
tdk ditempel
- tidak ada jelas

bukti
tidak ada bukti

tahun 2011 )

Page 32 of 100

Penyuluhan
Page 33 of 100
Penyuluhan
- tidak ada jelas
bukti

dalam 1 bulan

ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
berkualitas
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- tidak pernah

meliputi 10T
- Tidak ada catatan
kebidanan
- Tidak ada catatan


- Tidak ada catatan
Page 34 of 100
kali
- Tidak ada catatan
2 Kesehatan Anak
Immunisasi HB 0
Page 35 of 100
- Tidak ada catatan

risti/komplikasi
- Tidak ada catatan
sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

bila sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

- Tidak ada catatan

dokumentasi
oleh tim skrining
Page 36 of 100
- Tidak ada catatan

pelayanan KB
- Tidak ada catatan
Page 37 of 100
Tidak ada catatan

pendukungnya
pendukungnya.
didinding
pendukungnya
pendukungnya
garam beryodium
pendukungnya
ASI-Eksklusif
interval waktu
pemberian
-
- Desa Non UCI
Page 38 of 100
- < 80%

- ≤ 100%

Balita
- 50 - 69% 0
Page 39 of 100
zinc
- Tidak tersedia


tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik

lama
- tidak ada

- tidak ada
Page 40 of 100
Page 41 of 100
A Promosi Kesehatan
aktif pratama )
disurvei .
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK Jelas

tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl jelas



- < 50% 100%
- < 50% tahun x 100%
- 50-64% 1
Page 42 of 100
- < 50%

1 Kesehatan Ibu
100 %
- 81 - < 96 %
- < 81

100 %
- 76 - < 91 %
- < 76
Page 43 of 100
bumil x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 78 - < 93 %
- < 78

bulin x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
2 Kesehatan Anak
- 80 - < 95 %
- < 80

- 80 - < 95 %
- < 80

bayi x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 80 - < 95 %
- < 80

100%
- 72 - < 87 %
- <72

- 72 - < 87 %
- <72
Page 44 of 100
riil kali 100 %
- 95 - < 100 %
- <95
3 Kesehatan KB
- 50 - < 60 %
- <50
Page 45 of 100
- 50 - < 60 % 1
- <50

Februari + Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %


Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %

data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %

Bln.Agustus 2011)
- < 60 % Cakupan < 60 %

pendukung
data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %
- < 60 % Cakupan < 60 %
Page 46 of 100
- Desa Non UCI
- 70 - < 80%
- < 70%
Page 47 of 100
- ≤ 100%

- 50 - 69% 1
zinc
- Tidak tersedia

tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik
F PENGOBATAN
Page 48 of 100
dan lama
- <15 %

- <20 % 0
Page 49 of 100
HASIL PENILAIAN :

JUMLAH NILAI = 162


2.............................
dr.YUDIONO SETIAWAN
NIP. 19780401 201101 1 002
Page 50 of 100
TAHUN 2018
DESA : Bayem
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Ponkesdes Bayem/Puskesmas Kasembon

1 2 3 4 5
Tidak ada


yang ditempel
………..

- Tidak ada

perawat yg tertulis

1 tahun

Page 51 of 100
- Tidak ada

yang diberikan

pasien
Page 52 of 100
kondisi situasional

- Tidak ada 0

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan utuh, berlantai,
- Bangunan khusus Kondisi bangunan dg tembok

udara kurang
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
2 Pembagian ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi syarat 1 kuantitas: sesuai dengan
- Ada, tidak memenuhi Tidak mencukupi kebutuhan /

- Tidak ada jelas
2. Jamban - Ada, jamban sehat, 1 jamban sehat: leher
Ada,bukan jamban bukan jamban sehat: cemplung
Page 53 of 100
sungai
3.SPAL - Ada, diresapkan, tidak 1 diresapkan dan jarak SPAL
tertutup
Ada, diresapkan, diresapkan tetapi jarak dengan
dibuang ke saluran
terbuka
tidak ada jelas
Page 54 of 100
dan sampah kering
dan non medis
4 Kebersihan (PL)

5 Sarana Yankes
a Meubelair
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
badan
kalakarya
10 Pengukur LILA
13 Termos Vaksin
jelas
dan Pelaporan)
- Peta KIA
Page 55 of 100
- Form laporan
Individu
- Family Folder
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
Page 56 of 100
saja
2 Domisili

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes


ditempel
tdk ditempel
- tidak ada jelas

bukti
tidak ada bukti

tahun 2011 )

Page 57 of 100

Penyuluhan
Page 58 of 100
Penyuluhan
- tidak ada jelas
bukti

dalam 1 bulan

ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
berkualitas
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- tidak pernah

meliputi 10T
- Tidak ada catatan
kebidanan
- Tidak ada catatan


- Tidak ada catatan
Page 59 of 100
kali
- Tidak ada catatan
2 Kesehatan Anak
Immunisasi HB 0
Page 60 of 100
- Tidak ada catatan

risti/komplikasi
- Tidak ada catatan
sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

bila sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

- Tidak ada catatan

dokumentasi
- Penerapan hasil pelatihan - 1 dilaksanakan 1
oleh tim skrining
Page 61 of 100
- Tidak ada catatan

pelayanan KB
- Tidak ada catatan
Page 62 of 100
Tidak ada catatan

pendukungnya
pendukungnya.
didinding
pendukungnya
pendukungnya
garam beryodium
pendukungnya
ASI-Eksklusif
interval waktu
pemberian
-
- Desa Non UCI
Page 63 of 100
- < 80%

- ≤ 100%

Balita
- 50 - 69% 1
Page 64 of 100
zinc
- Tidak tersedia


tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik

lama
- tidak ada

- tidak ada
Page 65 of 100
Page 66 of 100
A Promosi Kesehatan
aktif pratama )
disurvei .
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK Jelas

tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl jelas



- < 50% 100%
- < 50% tahun x 100%
- 50-64% 1
Page 67 of 100
- < 50%

1 Kesehatan Ibu
100 %
- 81 - < 96 %
- < 81

100 %
- 76 - < 91 %
- < 76
Page 68 of 100
bumil x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 78 - < 93 %
- < 78

bulin x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
2 Kesehatan Anak
- 80 - < 95 %
- < 80

- 80 - < 95 %
- < 80

bayi x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 80 - < 95 %
- < 80

100%
- 72 - < 87 %
- <72

- 72 - < 87 %
- <72
Page 69 of 100
riil kali 100 %
- 95 - < 100 %
- <95
3 Kesehatan KB
- 50 - < 60 %
- <50
Page 70 of 100
- 50 - < 60 % 1
- <50

Februari + Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %


Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %

data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %

Bln.Agustus 2011)
- < 60 % Cakupan < 60 %

pendukung
data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %
- < 60 % Cakupan < 60 %
Page 71 of 100
- Desa Non UCI
- 70 - < 80%
- < 70%
Page 72 of 100
- ≤ 100%

- 50 - 69% 1
zinc
- Tidak tersedia

tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik
F PENGOBATAN
Page 73 of 100
dan lama
- <15 %

- <20 %
Page 74 of 100
HASIL PENILAIAN :

JUMLAH NILAI = 162


2.............................
dr.YUDIONO SETIAWAN
NIP. 19780401 201101 1 002
Page 75 of 100
TAHUN 2018
DESA : Kasembon
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : Ponkesdes Kasembon / Puskesmas Kasembon

1 2 3 4 5
Tidak ada


yang ditempel
………..

- Tidak ada

perawat yg tertulis

1 tahun

Page 76 of 100
- Tidak ada

yang diberikan

pasien
Page 77 of 100
kondisi situasional
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1

- Tidak ada

A. SARANA PRASARANA
1 Bangunan - Bangunan khusus Kondisi bangunan utuh, berlantai,
- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok

udara kurang
khusus Ponkesdes,
bergabung dengan
2 Pembagian ruangan
4.Kamar Mandi/WC
5.Ruang Tunggu

1. Sarana Air bersih (mengalir) - Ada, memenuhi syarat 1 kuantitas: sesuai dengan
- Ada, tidak memenuhi Tidak mencukupi kebutuhan /

- Tidak ada jelas
Page 78 of 100
sungai
tertutup
dibuang ke saluran
terbuka
tidak ada jelas
Page 79 of 100
dan sampah kering
dan non medis
4 Kebersihan (PL)

5 Sarana Yankes
a Meubelair
3. Meja kerja
4. Kursi
5. Papan data
b. Sarana Kesehatan
3 Timbangan bayi
4 Sterilisator
5 IUD kit
badan
kalakarya
10 Pengukur LILA
13 Termos Vaksin
jelas
dan Pelaporan)
- Peta KIA
Page 80 of 100
- Form laporan
Individu
- Family Folder
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
Page 81 of 100
saja
2 Domisili

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes

tidak menetap di
Ponkesdes
Ponkesdes


ditempel
tdk ditempel
- tidak ada jelas

bukti
tidak ada bukti

tahun 2011 )

Page 82 of 100

Penyuluhan
Page 83 of 100
Penyuluhan
- tidak ada jelas
bukti

dalam 1 bulan

ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
berkualitas
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- ada, tidak rutin
- tidak ada
- tidak pernah

meliputi 10T
- Tidak ada catatan
kebidanan
- Tidak ada catatan


- Tidak ada catatan
Page 84 of 100
kali
- Tidak ada catatan
2 Kesehatan Anak
Immunisasi HB 0
Page 85 of 100
- Tidak ada catatan

risti/komplikasi
- Tidak ada catatan
sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

bila sakit di MTBS
- Tidak ada catatan

- Tidak ada catatan

dokumentasi
oleh tim skrining
Page 86 of 100
- Tidak ada catatan

pelayanan KB
- Tidak ada catatan
Page 87 of 100
Tidak ada catatan

pendukungnya
pendukungnya.
didinding
pendukungnya
pendukungnya
garam beryodium
pendukungnya
ASI-Eksklusif
interval waktu
pemberian
-
- Desa Non UCI
Page 88 of 100
- < 80%

- ≤ 100%

Balita
- 50 - 69% 0
Page 89 of 100
zinc
- Tidak tersedia


tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik

lama
- tidak ada

- tidak ada
Page 90 of 100
Page 91 of 100
A Promosi Kesehatan
aktif pratama )
disurvei .
- ≥ 30 - 54 % KK 1 Jelas
- < 30 % KK Jelas

tahun
- 7 - 17 kl 1 jelas
- < 6 kl jelas



- < 50% 100%
- < 50% tahun x 100%
- 50-64% 1
Page 92 of 100
- < 50%

1 Kesehatan Ibu
100 %
- 81 - < 96 %
- < 81

100 %
- 76 - < 91 %
- < 76
Page 93 of 100
bumil x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 78 - < 93 %
- < 78

bulin x 100 %
- 80 - < 95 %
- < 80
2 Kesehatan Anak
- 80 - < 95 %
- < 80

- 80 - < 95 %
- < 80

bayi x 100 %
- 65 - < 80 %
- < 65

- 80 - < 95 %
- < 80

100%
- 72 - < 87 %
- <72

- 72 - < 87 %
- <72
Page 94 of 100
riil kali 100 %
- 95 - < 100 %
- <95
3 Kesehatan KB
- 50 - < 60 %
- <50
Page 95 of 100
- 50 - < 60 % 1
- <50

Februari + Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %


Agustus)
- < 60 % Cakupan < 60 %

data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %

Bln.Agustus 2011)
- < 60 % Cakupan < 60 %

pendukung
data pendukung
- < 60 % Cakupan < 60 %
- < 60 % Cakupan < 60 %
Page 96 of 100
- Desa Non UCI
- 70 - < 80%
- < 70%
Page 97 of 100
- ≤ 100%

- 50 - 69% 1
zinc
- Tidak tersedia

tidak dicatat
- Tidak melakukan
penemuan dan tidak
mencatat
- Tidak ada suspek

data rutin
- Tidak melakukan
pemeriksaan jentik

- Mempunyai kader

Jumantik
F PENGOBATAN
Page 98 of 100
dan lama
- <15 %

- <20 %
Page 99 of 100
HASIL PENILAIAN :

JUMLAH NILAI = 162


2.............................
dr.YUDIONO SETIAWAN
NIP. 19780401 201101 1 002
Page 100 of 100

Form Assesment PONKESDES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Assesment PONKESDES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMILIHAN PONKESDES BERPRESTASI

NO VARIABEL STANDAR PENILAIAN NILAI DO

- Tidak ada Tidak ada sama sekali

C Alur Pelayanan - Ada 1 Adanya skema alur

D Biaya/tarif - Ada 1 Adanya biaya/tarif sesuai Perda

F Indikator Kinerja - Ada 1

G Uraian Tugas - Ada 1 Adanya tupoksi bidan dan

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1 Adanya jadwal kegiatan baik luar

I Rekam Medik - Ada Lengkap

J Standar Operasional Prosedur - Ada 1 Adanya SOP yang tertulis dan

K Informed Consent. - Ada 1 Adanya/disediakan form dan SOP

- Tidak ada Tidak disediakan form

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada

II SUMBER DAYA DI PONKESDES

- Bangunan khusus 1 Kondisi bangunan dg tembok

3 Fasilitas sanitasi (Seksi PL)

- Ada, tidak memenuhi 1 Tidak mencukupi kebutuhan /

- Kurang bersih Bersih namun tidak tertata

- tinggal di wilayah tetapi jelas

b. Domisili Perawat - tinggal di Ponkesdes jelas

SUB TOTAL 2 (SUMBER DAYA ) = 19

B Jadwal kegiatan - ada, terdokumentasi dan 1 jelas

D Upaya Promosi Kesehatan

2 Pengkajian PHBS rumah tangga Pendataan PHBS tatanan rumah

- ada & dianalisa 2 Ada data hasil pengkajian PHBS ,

- tidak ada Tidak melakukan pendataan

4 Pembinaan Posyandu Jumlah Posyandu yang dibina

- < 100 % Posyandu yg jelas, adanya jadual pembinaan

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

- Tidak ada catatan

- Tercatat tidak lengkap

b. Pelayanan Neonatal risti/ - Tercatat lengkap 2 Adanya penemuan dan

- Tercatat tidak lengkap

- Tidak ada catatan

- Tercatat tidak lengkap

- Tidak ada catatan

- 2-3 Pokja aktif, ada 1

3 a. Pelayanan Keluarga Berencana - Tercatat lengkap 2 Adanya PUS yang mendapat

- Tidak ada catatan

Tercatat tidak lengkap 1

Tidak ada catatan

3 Cakupan desa mengalami KLB - 100% 1

4 Penemuan kasus Pneumonia - ≥ 70%

6 Penemuan suspek penderita TB - Ditemukan suspek dan 2 Pencarian/penemuan suspek yang

- Ditemukan suspek tapi

8 Pemeriksaan jentik DBD - Melakukan pemeriksaan 2 Kegiatan pemeriksaan jentik ke

9 Mempunyai kader Jumantik (Juru - Mempunyai kader 2 Masyarakat yang mempunyai

- Tidak mempunyai kader

I Pengobatan kasus baru dan kasus - ada 2

J Keperawatan Kesehatan Masyarakat

3 Cakupan Penyuluhan kesehatan - 18 - 24 kl Jumlah penyuluhan kesehatan

4 Cakupan Posyandu PURI (Purnama - ≥ 46 % Posyandu 2 Jumlah Posyandu yang berstrata

Mandiri ) - 41 - 45% Posyandu jelas

B Upaya Penyehatan Lingkungan

C Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - ≥ 91 % 2 Jumlah K4 dibagi sasaran bumil x

d. Cakupan pertolongan persalinan - ≥ 93 % 2 Jumlah persalinan nakes dibagi

e. Cakupan kunjungan nifas - ≥ 95 % 2 Jumlah kunj. Nifas dibagi sasaran

b. Cakupan Kunjungan Neonatal - ≥ 95 % 2 Jumlah KN lengkap dibagi sasaran

c. Cakupan penanganan komplikasi - ≥ 80 % 2 Jumlah neonatal komplikasi

d. Cakupan pelayanan Bayi - ≥ 95 % 2 Jumlah bayi paripurna dibagi

e. Cakupan pelayanan anak balita - ≥ 87 % 2 Jumlah anak Balita paripurna

f. Cakupan pelayanan Anak Pra - ≥ 87 % 2 Jumlah Apras paripurna dibagi