FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI MINGGUAN KEPALA UNIT

ASPEK MONEV KETERANGAN URAIAN

PROGRAM PRIORITAS NILAI IDEAL YANG AKAN DICOBA NILAI (0 – 100)
DIRAIH MINGGU INI: TARGET NILAI: CAPAIAN NILAI MINGGU INI:
PELAKSANAAN PROGRAM Kualitas Pelayanan & Keramahan 90 60
YANG MENJADI Kebersihan lingkungan sesuai PPI 90 60
PRIORITAS Disiplin Pegawai 90 60
Pemeliharaan Sarana RS 90 60
Implementasi SPO POKJA 90 60
SPO unit yang sudah disusun 90 60
SPO Unit yang diimplementasikan 90 60
Kepatuhan Pegawai dalam 90 60
menjalankan Intruksi atasan
HAMBATAN DALAM Kualitas Pelayanan & Keramahan Petugas masih blm terbiasa untuk senyum, memberikan salam dan memperkenalkan diri
PELAKSANAAN PROGRAM
PRIORITAS SEHINGGA
CAPAIAN TIDAK Kebersihan lingkungan sesuai PPI Tempat sampah infeksius dan non infeksius sudah tersedia ruang rawat jalan tapi petugas
MENCAPAI TARGET belum patuh memilah sampah sesuai dengan klasifikasi.

Disiplin Pegawai Petugas masih terbiasa dengan datang tidak tepat waktu pada saat datang dan pulang.

Pemeliharaan Sarana RS Belum terorganisir dalam pemeliharaan alat penunjang kesehatan RS

Implementasi SPO POKJA Sosialisasi pokja masih belum maksimal dilakukan

SPO unit yang sudah disusun Petugas masih belum mendapat kan SPO Unit

SPO Unit yang diimplementasikan Petugas masih belum mengimplementasikan SPO Unit

Kepatuhan Pegawai dalam Masih kurang patuh bawahan terhadap atasan dikarenakan masih banyak anggapan bahwa
menjalankan Intruksi atasan masa kerja kepala unit lebih rendah di bandingkan bawahan nya

1
2
UPAYA YANG TELAH Kualitas Pelayanan & Keramahan Petugas Diingat kan agar membiasakan senyum , memperkenalkan diri dan memberikan
DILAKUKAN DALAM salam
MENGATASI HAMBATAN
DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM PRIORITAS
SEHINGGA CAPAIAN
TIDAK MENCAPAI TARGET Kebersihan lingkungan sesuai PPI Petugas sudah mulai diajarkan dan disosialisasi tentang pemilahan sampah

Disiplin Pegawai Petugas diingat kan agar meningkatkan kedisiplinan untuk meningkatkan kepatuhan
peraturan RS.

Pemeliharaan Sarana RS Pengecekan secara berkala harus dilakukan seperti kalibrasi alat, pengecekan kelayakan alat
dan pendukung kesehatan.

Implementasi SPO POKJA Petugas diberitahukan tentanng cara implementasi SPO pokja yang sudah ada

SPO unit yang sudah disusun SPO unit masih belum selesai disusun

SPO Unit yang diimplementasikan SPO Unit masih belum di implementasikan

Kepatuhan Pegawai dalam Melakukkan pendekatan secara personal

menjalankan Intruksi atasan

3
4
UPAYA SELANJUTNYA Kualitas Pelayanan & Petugas harus membiasakan diri untuk senyum,memberikan salam dan memperkenalkan diri
YANG AKAN DILAKUKAN Keramahan
MINGGU DEPAN AGAR
PROGRAM PRIORITAS
MENCAPAI TARGET
(NILAI) SESUAI HARAPAN Kebersihan lingkungan Petugas sudah harus bisa melakukan 5 moment 6 langkah hand hygiene,pemilahan sampah, etika batuk
sesuai PPI serta APD

Disiplin Pegawai Petugas harus disisplin datang dan pulang tepat pada waktu nya

Pemeliharaan Sarana RS Dilakukan pengecekan secara berkala.

Implementasi SPO Membahas tentang cara mengimplementasikan SPO pokja yang sudah ada
POKJA

SPO unit yang sudah Segera menyelesaikan SPO Unit yang sedang disusun
disusun

SPO Unit yang Segera menyelesaikan SPO Unit yang sedang disusun
diimplementasikan

Kepatuhan Pegawai Melakukan pendekatan secara personal,

dalam menjalankan
Intruksi atasan

5
PEMBINAAN KEPADA NAMA PEGAWAI URAIAN PEMBINAAN: SILAHKAN URAIKAN SECARA NARATIF
BAWAHAN/PEGAWAI
YANG SUDAH BAPAK/IBU
LAKSANAKAN DALAM
MINGGU/PERIODE INI 
LIHAT MONITORING
BAWAHAN MINGGU 1.
BERJALAN

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

6
RENCANA UPAYA NAMA PEGAWAI URAIAN PEMBINAAN: SILAHKAN URAIKAN SECARA NARATIF
PEMBINAAN
BAWAHAN/PEGAWAI 1.
YANG AKAN BAPAK/IBU
LAKUKAN MINGGU 2.
DEPAN AGAR PEGAWAI
YBS KINERJANYA
MENJADI LEBIH BAIK 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

7
PERMASALAHAN LAIN SILAHKAN URAIKAN SECARA NARATIF:
YANG DIHADAPI OLEH
UNIT YANG BAPAK/IBU
PIMPIN

PERIODE WAKTU MONEV

(Hari/Tanggal – Hari Tanggal)
NAMA UNIT KERJA / PELAYANAN Unit rawat jalan/poli bedah

TTD & NAMA KEPALA UNIT

8
 FORMULIR MONEV HARIAN BAWAHAN/PEGAWAI PELAKSANA *) Tambahkan sesuai jumlah bawahan
Nama Pegawai yang di MONEV: egawati Unit Kerja: POli Bedah Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
O
04/05/19
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

9
Cara pengisian: Berikan Tanda Silang (X) pada kolom yang dimaksud

Nama Pegawai yang di MONEV: agus Unit Kerja: POli Bedah Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl04/05/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

10
Nama Pegawai yang di MONEV:leli Unit Kerja: POli dalam Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl04/05/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

11
Nama Pegawai yang di MONEV: dian Unit Kerja: poli dalam Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl04/05/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

12
Nama Pegawai yang di MONEV:Egawati Unit Kerja: POli dalam Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl06/04/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

13
Nama Pegawai yang di MONEV:bidan hj siti Unit Kerja: POli obgyn Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan X
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

14
Nama Pegawai yang di MONEV:bidan hj siti Unit Kerja: rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO

15
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV: Susan Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat. X x X x x
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk X x X
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X x x
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan X x X x x
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan X x X
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit X
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan

16
 SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:Tatin Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk x X
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan X
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan

17
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:Bidan novi Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit

18
 tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:bidan oki Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)

19
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:Bidan nuri Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan

20
 (baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:bidan dewi sri kartini Unit Kerja: Rawat inap Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19 Tgl08/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.

7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X X X

8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan

21
 Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:Bidan Lela Unit Kerja: Rawat inap kebidanan Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat.
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X X X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan
sekitar

22
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Nama Pegawai yang di MONEV:narsiti Unit Kerja: Rawat inap Periode (Tgl – Tgl):

N ASPEK YANG DI MONEV SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
Tgl01/04/19 Tgl02/04/19 Tgl03/04/19 Tgl04/04/19 Tgl05/04/19 Tgl06/04/19 Tgl07/04/19
O
1 Datang terlambat atau pulang cepat. X
2 Tidak hadir tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
3 Meninggalkan RS saat jam kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
4 Meninggalkan Ruang Kerja bukan untuk
kepentingan dinas.
5 Melakukan pekerjaan lain bukan untuk
kepentingan RS
6 Menggunakan HP bukan untuk kepentingan X X X X X
dinas saat bertugas.
7 Tidak berseragam/berseragam tidak lengkap X X X X X
8 Tidak peduli dengan kebersihan lingkungan

23
 sekitar
9 Tidak peduli dengan Pemeliharaan
Sarana/Prasarana RS
10 Tidak mematuhi/melaksanakan perintah atasan
(baik secara lisan maupun tulisan)
11 Tidak menghadiri Pertemuan/Rapat di Unit
tanpa alasan
12 Tidak mau mempelajari dan melaksanakan
SPO
Tanda tangan Pelaksana MONEV Harian Jabatan Nama Atasan Langsung:

Catatan:

1. Seluruh Pejabat struktural harus memiliki alamat email.

2. Bagi Pejabat yang memiliki Bawahan, alamat email nya mohon diberitahukan kepada bawahannya.
3. Penilaian Kinerja Bawahan (Pegawai Pelaksana) dilakukan secara rahasia dan diharapkan dilakukan seobjektif mungkin.
4. Softcopy Formulir Monitoring dan Evaluasi Mingguan Kepala Unit ini dapat diambil / dicopy di Sekretariat.
5. Isi Formulir Monitoring dan Evaluasi Mingguan kepala Unit ini sesuai dengan penjelasan yang sudah disampaikan. Pengisian dilakukan pada setiap hari
dan disampaikan kepada Kabid maksimal Jam 16.00 WIB pada hari Sabtu di minggu yang sama.
6. Setelah diisi keseluruhannya, kirimkan Formulir Monitoring dan Evaluasi Mingguan Struktural tersebut ke Kabid melalui email dan ditembuskan ke
ayinovi@gmail.com.
7. Bila ada Pejabat Struktural yang belum mempunyai email dan belum bisa membuat email, dipersilahkan untuk menghubungi Sekretariat.
8.
9.
10. Bila ada Pejabat Struktural yang belum terbiasa menggunakan komputer dan merasa sulit untuk mengisi Formulir Monitoring dan Evaluasi Mingguan
Struktural ini, dipersilahkan belajar cara pengisiannya ke Sekretariat.

24