YAYASAI{ SAMODRA ILMU CENDEKIA

SEKOTAH TINGGI ILMU KESEHATAN

i.*i',,\;
e"JHk'e
3 r=Et=
=ry= E

INSAN trENDEKI/A MEDIIQ" \w

=t=
=r=
'( ffi#

Nomor : 123 /K31. lru / an127 /xn fiafi

Lamp. : 1 Exp.
Perihai : Verifikasi Ijazah

Kepada:
Yth. DireKtur RSNU BAN1.I.]WANGI

Di
Banyuwangi

Dengan hormat.
Menindaklanjuti surat dari RSNU BANYI"IWANGI Nomor : 508/RSNU/SR.DIHRD /fi/Z\ffi
tertanggal i"7 November 2018 perihal Konfirmasi Keaslian ljaz.ah, maka kami sampaikan
bahwa:
1. Nama yang tersebut dalam lampiran surat permohonan Saudara adalah benar telah
mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang,
2. ljazah tersebut adalah benar dan sah dikeluarkan oleh Ketua STIKES Insan Cendekia
Medika Jombang.
Berikut kami lampirkan Surat Keterangan dari Institusi kami tentang nama karyawan /
karyawati yang teiah disebutkan.
Demikian informasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas perhatiannya disampaikan terirna kasih.

4 Desember 2018

F ("'*c'9t
.:
{. '!

I -dE iil it
i.rri
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA
/..+t1ltfi'+^-
SEKOLAH TINGGI IIMU KESEHATAN
*INSAN CENDEKIA MEDIICA" r'€fY",
#,#
-
Website : www.stikesicme-jbg.ac.id
sK.MEND|KNASNo.1.41.lDlol200s SURAT KETERANGAN
- No* ZArc
.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Imam Fatoni, SKM., MM.

N.I.K : 43.04.422

iabatan I Kerua STIKES INSAN CENDEKIA MEDIKAJombang

Dengan ini menerangkan bahwa nama berikut ini :

TAHUN
NO NAMA NIM PROGRAM STUDI
LULUS
1
L GANDHA HERMAWAN 1413 1005 1 D3 Analis Kesehatan 2417

Adalah benar - benar merupakan alumni Kami dan telah menyelesaikan pendidikan di STIKES Insan
Cendekia Medika ]ombang sebagaimana yang tercantum dalam daftar tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

4 Desember 2018