Form Isian Calon Pegawai PDF
Form Isian Calon Pegawai PDF
1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman
(disudut kanan bawah).
3 x 4 cm
2. Isi dengan huruf cetak.
I. KEADAAN DIRI
2. a. Jenis Kelamin
b. Tinggi / Berat Badan
c. Golongan Darah
d. Ukuran Kemeja
e. Ukuran Celana
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Suku Bangsa
URUTAN TANGGAL
NAMA L/P PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA LAHIR
Istri / Suami *)
Anak I
Anak II
Anak III
Halaman : 1 / 9
8. Alamat rumah dan nomor telepon
o Rumah Sendiri
o Rumah Kontrakan
o Rumah Orang Tua
o Kost
o Lain-lain
Pada tahun :
Jenis sakit :
Lama sakit :
Dirawat di :
Pada tahun :
Jenis kecelakaan :
Akibat kecelakaan :
Pada tahun :
Bertempat di :
Dengan konsultan :
Untuk keperluan :
Halaman : 2 / 9
II. LATAR BELAKANG KELUARGA
URUTAN
NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELUARGA
Ayah
Ibu
Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V
Saudara VI
Saudara VII
Saudara VIII
Halaman : 3 / 9
III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
1. Pendidikan Formal
a.
SEKOLAH
TAHUN DIBIAYAI NILAI RATA 2
BIDANG STUDI **) OLEH YANG DICAPAI
LEMBAGA FAKULTAS/ MASUK &
TINGKAT
PENDIDIKAN JURUSAN LULUS ( IPK )
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS
PASCA
SARJANA
**) Yang dimaksud dengan bidang/prgram studi adalah spesialisasi jurusan yang Saudara ambil, misalnya : S1
Teknik Sipil Transportasi , S1 Teknik Mesin Konversi Energi , D3 Ekonomi Manajemen Perusahaan ,
dst.
Halaman : 4 / 9
2. Pendidikan Non Formal
Yang dimaksud dengan Pendidikan Non Formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer Lokakarya,
dsb.
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
PENGGUNAANNYA
NAMA BAHASA DAERAH KETERANGAN
AKTIF / PASIF
1
2
3
4
5
Halaman : 5 / 9
6. Keterampilan
Yang dimaksud dengan keterampilan disini antara lain : Mengetik, Steno, Mengemudi Kendaraan, Hasta
Karya, Pertukangan dan lain-lain
1
2
3
4
5
6
7
7. Kegiatan Intra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal
Misalanya : Kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan, Kemahasiswaan dan lain-lain
1
2
3
4
5
6
7
8
8. Kegiatan Ekstra Kurikuler yang pernah diikuti selama menempuh Pendidikan Formal
Misalanya : Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pecinta Alam, Sosial, Pekerjaan Untuk
Kepentingan Umum, Pramuka dan Lain-lain
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERSITAS
PASCA SARJANA
Halaman : 6 / 9
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Halaman : 7 / 9
2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan
yang menambah kemampuan Saudara !
Halaman : 8 / 9
10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari :
1
2
3
4
5
V. KEGIATAN LAINNYA
Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu luang
Saudara seperti : Memancing, Berkebun, Menulis, Kesenian, Fotografi, Olah Raga dan lain-lain.
2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran/hobi Saudara
NAMA TAHUN
BIDANG JABATAN KETERANGAN
PERKUMPULAN DARI SAMPAI
1
2
3
4
5
Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar, bersedia
dituntut berdasarkan Undang - Undang yang berlaku.
Jakarta, __________________
Tanda tangan,
_________________________
Nama terang
Halaman : 9 / 9