PENILAIAN KINERJA

PETUGAS PERAWAT GIGI

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS PERAWAT GIGI YANG DINILAI

Nama : Ita Noviani
Jabatan : Petugas Poli Gigi
NP :
Unit Kerja : Poli Gigi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
1. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
2. KINERJA PELAYANAN
 Melaksanakan Anamnese Pasien
 Mencatat Data Pasien
 Menyiapkan Alat – alat diagnostik dasar
 Sterilisasi Alat
 Melaksanakan tindakan pembersihan
karang Gigi
 Melaksanakan penambalan gigi kelas
I,V, dan pulpitis revelsible
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
anak grade 3 dan 4
 Membuat laporan kunjungan pasien
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
tetap
 Melaksanakan buka jahitan setelah
tindakan operasi.
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan
Perawat gigi ≤ 5 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 86 s/d 95
Cukup ( C ) : 66 s/d 85
Kurang (K) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Ka. Instal Watnap Staf / Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Rawat jalan

(Ns.Dianawati,Skm,S.Kep) ( Ita Noviani ) (Rahmawati, Amd. Fis)

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS PERAWAT GIGI
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS PERAWAT GIGI YANG DINILAI

Nama : Neza Afrina, AMKG
Jabatan : Petugas Poli Gigi
NP :
Unit Kerja : Poli Gigi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
3. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
4. KINERJA PELAYANAN
 Melaksanakan Anamnese Pasien
 Mencatat Data Pasien
 Menyiapkan Alat – alat diagnostik dasar
 Sterilisasi Alat
 Melaksanakan tindakan pembersihan
karang Gigi
 Melaksanakan penambalan gigi kelas
I,V, dan pulpitis revelsible
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
anak grade 3 dan 4
 Membuat laporan kunjungan pasien
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
tetap
 Melaksanakan buka jahitan setelah
tindakan operasi.
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan
Perawat gigi ≤ 5 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 86 s/d 95
Cukup ( C ) : 66 s/d 85
Kurang (K) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Ka. Instal Watnap Staf / Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Rawat jalan

(Ns.Dianawati,Skm,S.Kep) ( Neza Afrina, AMKG ) (Rahmawati, Amd. Fis)

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS PERAWAT GIGI
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS PERAWAT GIGI YANG DINILAI

Nama : M. Iqbal, SST
Jabatan : Petugas Poli Gigi
NP :
Unit Kerja : Poli Gigi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
5. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
6. KINERJA PELAYANAN
 Melaksanakan Anamnese Pasien
 Mencatat Data Pasien
 Menyiapkan Alat – alat diagnostik dasar
 Sterilisasi Alat
 Melaksanakan tindakan pembersihan
karang Gigi
 Melaksanakan penambalan gigi kelas
I,V, dan pulpitis revelsible
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
anak grade 3 dan 4
 Membuat laporan kunjungan pasien
 Melaksanakan tindakan pencabutan gigi
tetap
 Melaksanakan buka jahitan setelah
tindakan operasi.
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan
Perawat gigi ≤ 5 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 95
Baik (B) : 86 s/d 95
Cukup ( C ) : 66 s/d 85
Kurang (K) : 51 s/d 65
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Ka. Instal Watnap Staf / Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi Rawat jalan

(Ns.Dianawati,Skm,S.Kep) ( M. Iqbal, SST ) (Rahmawati, Amd. Fis)

* Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.