Perihal : Laporan Perkawinan Pertama Kepada Yth,

Kepala Kantor Regional XIII

Badan Kepegawaian Negara
Di_
Banda Aceh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISFANDI, SKM
NIP : 19910722 201903 1 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III/a)
Jabatan : Analis Penyakit Menular Pada UPTD Puskesmas Beutong Ateuh,
Kecamatan Beutong Ateuh Banggalang, Kabupaten Nagan Raya
Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Nagan Raya
Instansi : Dinas Kesehatan
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat : Jln. Sukamulia – Pulo Kruet, Desa Alue Jampak, Kecamatan Darul
Makmur, Kabupaten Nagan Raya

Dengan ini memberitahukan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Pada tanggal :
Kutipan Akta Nikah :
Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan seorang wanita yang sebagaimana
tersebut dibawah ini:
Nama :
NIP. No.Identitas *-1 :
Pangkat/Gol. Ruang *-3 : -
Jabatan/ Pekerjaan *-3 :
Satuan Organisasi *-3 : -
Tempat Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sukamulia – Pulo Kruet, Desa Alue Jampak, Kecamatan Darul
Makmur, Kabupaten Nagan Raya

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

1. Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan rangkap 2 (legalisir)
2. Pas foto suami/istri, ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar

Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar:

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Suka Makmue, 14 Mei 2019

Hormat Saya,

RISFANDI, SKM
Penata Muda Tk. I/ (III/a)
NIP: 19910722 201903 1 007
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama : RISFANDI, SKM
NIP : 19910722 201903 1 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ (III/a)
Jabatan : Analis Penyakit Menular Pada UPTD Puskesmas Beutong Ateuh,
Kecamatan Beutong Ateuh Banggalang, Kabupaten Nagan Raya
Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Nagan Raya
Instansi : Dinas Kesehatan
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sukamulia – Pulo Kruet, Desa Alue Jampak, Kecamatan
Darul Makmur, Kabupaten Nagan Raya

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI
No Nama TTL Tanggal Alamat Tanda Ket
Perkawinan Tangan
1 -

B. ANAK
No Nama TTL Nama Ibu Ket
1 Anak Ke-1

Mengetahui, Suka Makmue, 14 Mei 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya Pegawai Yang Bersangkutan

Hj. SITI ZAIDAR, S.ST RISFANDI, SKM

Pembina (IV/a) Penata Muda Tk. I/ (III/a)
NIP: 19680822 198812 2 001 NIP: 19910722 201903 1 007