RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN NERS FIK UNIPDU JOMBANG

Nama pasien : Umur : Jenis Kelamin :

NRM :

Nama keluarga :
Agama :
IDENTITAS

Pekerjaan :
Alamat rumah : Telp.
Diagnosa Medis:

Datang Tanggal : Pukul .

Kendaraan : Ο Ambulance Ο Kendaraan Pribadi Ο lainnya: ................................................

TRIAGE : Ο P1 (merah) Ο P2 (kuning) Ο P3 (hijau) Ο P4 (hitam)

Keluhan Utama/Alasan MRS :

Riyawat
Penyakit Prehospital :

A : AIRWAY
PENGKAJIAN MASALAH/DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

 Actual  Resiko o Memberikan posisi fowler / semi

Jalan Nafas :
Bersihan Jalan Nafas Tidak fowler
 Paten
Efektif o Memberikan oksigen
 Tidak Paten
o Membersihkan jalan napas
PRIMER SURVEY

Obstruksi :
Kriteria hasil : o Memasang collar neck
 Lidah  sekret o Melakukan suction
 Darah  benda asing o Melakukan head tilt - chin lift
 Lainnya ..................................
o Melakukan jaw thrust
Suara Tambahan: o Melakukan Heimlick Manuveur
 Normal  Stridor o Mengajarkan teknik batuk efektif
 Whezing  Rales o Memasang oro/naso faringeal
 Lainnya ................................... airway
o Membantu memasang ET
Tanda dan gejala lain : o Mengobservasi suara tambahan.
o Lain-lain : .
 B : BREATHING
PENGKAJIAN MASALAH/DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Frekwensi nafas : ...............  Actual  Resiko o Memberikan posisi semi fowler

 teratur  Tidak teratur Pola napas tidak efektif o Memberikan oksigen .......... l/mnt ,
Pola nafas ; via Nasal kanul, masker, NRM,
 Actual  Resiko RM, ........................
 Apnea  Dypsneu
Gangguan pertukaran o Memberikan nafas buatan
 Hipoventi  Hiperventi
 Orthopnea  Chine stoke gas o Memasang Oximetri
 lain : ............................... o mengambil sampel pemeriksaan
 Actual  Resiko AGD
Gerakan dada : Hipoventilasi o Mengobservasi frekuensi,
 Simetris  Asimetris irama,kedalaman pernapasan
 Ka  Ki Tertinggal Kriteria hasil : o Mengobservasi pola nafas
o Mengobservasi tanda distres
Disstress pernafasan:
pernapasan
 Retraksi intecoste
o Mengobservasi suara nafas
 Penggunaan otot bantu
o Mengobservasi Suara perkusi dada
 pergerakan cuping hidung
o Melakukan latihan nafas dalam
Suara nafas : o Melakukan perkusi vibrasi
 Trakheal o Kolaborasi/memberikan Obat :
 Trakreabronkhial ..................................................
 Vesikuler : Ka Ki ..................................................
..................................................
Perkusi dada : Ka Ki
 resonan  hiperresonan
o Tindakan lain :
 Redup/pekak
..................................................
Pemeriksaan penunjang: ..................................................
Foto Thorax : ..................................................

Saturasi O2 :
BGA :

Tanda dan gejala lain:

C: CIRKULATION
PENGKAJIAN MASALAH/DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Akral :  Actual  resiko o Mempertahankan kepatenan jalan

 sianosis  Tidak Sianosis Penurunan perfusi jaringan nafas
 Dingin  Hangat perifer o Memberi posisi syok (tungkailebih
CRT : tinggi dari jantung)
 >2 detik  < 2 detik  Actual  resiko o Memberikan cairan peroral
Penurunan perfusi ............. o Memasang infus IV, jenis cairan
Kulit :
 Hangat  Dingin ................, ................. cc/mnt
 Diaporesis  Kering  Actual  Resiko o Kolaborasi/memberikan tranfusi
Turgor kulit : Kelebihan volume cairan ......................., .................. kolf,
 normal  menurun  jelek .............. tts/mnt.
 Actual  Resiko o Memasang kateter/kondom urin
Odema :
Kekurangan volume cairan o Memonitor dan menghentikan
 tidak ada  odema anasarka
 Odema ektremitas perdarahan.
 Actual  Resiko o Mengukur vital sign dan kesadaran
Nadi : .................... X/mnt Syok ................................ o Memonitor akral, CRT, Kulit dan
 teratur  tidak teratur
 kuat  lemah o Memonitor odema
 tidak teraba o Memonitor tanda dehidrasi
Kriteria hasil : o Memonitor muntah
 Diare :  ya  tidak o Memonitor diare
Muntah:  ya  tidak o Memonitor intake dan output
Perdarahan : o Kolaborasi/memberikan obat:
 tidak ada ..................................................
 ada, ......................... ml
..................................................
Lain-lain : ..................................................

o Lain-lain :
..................................................
..................................................
..................................................

D : DISABILITY / DRUG DAN DEFIBRILATOR

PENGKAJIAN MASALAH/DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

Kesadaran:  Actual  Resiko o Menjaga kepatenan jalan nafas

 Cpm  Apatis  ................... Penurunan perfusi Cerebral o Meninggikan kepala15-30
PRIMER SURVEY

A V P U o Membantu/melakukan defibrilator
GCS: E........., V ........., M .........  Actual  Resiko o Melakukan tindakan CPR
Jumlah : ...................... Tekanan Tinggi intra kranial o Mengobservasi perubahan tingkat
Pupil :
(TTIK) kesadaran
 Isokor  Unisokor  meiosis o Mengkaji pupil: isokor, diameter
 Medriasis  pinpoint  Actual  Resiko dan reflek cahaya
Refleks Cahaya: + / - Arest kardiorespirasi o Mengukur vital sign
Diameter: .................mm o Melakukan pemeriksaan meningeal
Kriterai hasil : sign
Ekremitas atas : Ka Ki ......................................... o Mengkaji tingkat nyeri
Motorik : ......... .......... ......................................... o Melakukan pemeriksaan reflek
Sensorik : ......... .......... ......................................... tendon
Kekuatan otot : ......... ..........
o Mengukur kekuatan otot
Ekrem bawah : Ka Ki o Melakukan pemeriksaan motorik
Motorik : .......... ........... ektrimitas
Sensorik : .......... ........... o Melakukan pemeriksaan sensorik
Kekuatan otot : .......... ........... ektrimitas
o Memonitor tanda TTIK
Reflek Tendon : o Melakukan perekaman ECG
 absen  normal  hiper/Klon o Kolaborasi / memberikan obat ;
.................................................
Meningeal Sign : .................................................
 kaku kuduk : + / -
 Babinski 1.2 : + / -
.................................................
 Kernig sign : + / - .................................................

Tanda TTIK : o Lain-lain

 Nyeri kepala .................................................
 muntah proyektil .................................................
 Cushing Respon .................................................
............................
............................

Hasil ECG :
...................................................
...................................................

Lain-lain :
............................................
............................................
............................................
 E: EXPOSURE / ECG

 Nyeri akut o Mengajarkan teknik relaksasi dan

 Kerusakan mobilisasi fisik distraksi
o Melakukan relaksasi spiritual
 Actual  Resiko o Membatasi aktivitas
Syndroma kompartemen
o Melakukan debridemen dan
 Actual  Resiko perawatan luka
Emboli o Melakukan penjahitan luka
o Melakukan pembalutan
 Actual  Resiko o Melakukan pembidaian
Infeksi o Mengkaji karakteristik nyeridengan
PQRST.
Kriteria Hasil : o Mengobservasi AVN ekstremitas
bagian distal
Luka/trauma o Memonitor tanda dan gejala emboli
 Deformitas  Hematom o Memonitor tanda-tanda infeksi
 Edema  Abrasi o Monitor jumlah dan warna urine
 Penetrasi  Laserasi o Kolaborasi/memberikan obat:
 Krepitasi  Fraktur ......................................................
 Cruss Trauma  luka bakar
......................................................
Penjelasan luka/trauma: ......................................................

Lain – lain :

Tanda infeksi : T / K / D / R / F

Tanda sindroma kompartemen : :

 Pain  pale  Pulesness
 parestesia  Phlegia
 Sweeling

Hasil ECG :
..................................................
..................................................

Lain-lain :
.........................................
.........................................

ANAMNESA DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

Keluhan dan Riwayat

SECONDARY SURVEY

Penyakit Saat Ini :

 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Dada :

Abdomen:

Pelvis:

Ektremitas Atas/Bawah:

Punggung:

Kulit :

Neurologis:

PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium dan

hasil :

Pemeriksaan Foto dan hasil :

Pemeriksaan ECG dan Hasil :

Pemeriksaan lain dan hasil :

Jombang, .................................... 2016

CI Ruangan Mahasiswa

(........................................................) ( ........................................................... )

Pembimbing Pendidikan

(..............................................................)
 RINGKASAN KASUS

Uraian kasus (maksimal 8 baris )

Pria umur ...... tahun datang ke IRD dengan keluhan ............. ( atau di rawat di ..........................
dengan keluhan ............); Keluhan yang lain (hasil anamnesa) ......................; Hasil pemeriksaan
fisik .......................; vital sign........................; Hasil pemeriksaan penunjang ............................., Dx
klinik ...................; Tindakan/terapi. ...........................

Masalah/diagnosa Utama

Tindakan Utama :

Jombang, .................................... 2016

Pembimbing Mahasiswa

(........................................................) ( ........................................................... )