IDENTIFIKASI MASALAH KKLK / HI

(Hazard Identification, Risk Assesment & Risk

(Hazard Identi
PROJECT :
Hazard Effect X Frequency = Risk Action to be tak
Task of Work /
N ( HE X F = R ) ( Tindakan untuk
Location of Work
No TN Hazard Analisys Risk Action to be tak
Hazard effect Legal requirement
(Pekerjaan / Lokasi) E (Analisa Bahaya / Aspek) Category (tindakan yang dilak
( Efek Bahaya / Dampak) (Peraturan / Perundangan) HE F R Hirarki : Eliminasi (i) s/d

ELIMINASI

SUBSTITUSI

DESAIN / RE-DESAIN ENGINEERING

ADMIN / RAMBU / TRAINING/

TINDAKAN LAINNYA

ALAT PELINDUNG DIRI

 N = Normal Terkait Legal Req.
TN = Tidak Normal maka HE otomatis T Tgl ,
E = Emergency FREQUENCY dibuat oleh :
HE = HAZARD

Tkt Resiko & Frekw. T M R Safety Officer Site Manager

EFFECT

T = TINGGI T T9 T8 M5
M = MEDIUM M T7 M6 M3
R = RENDAH R M4 M2 R1
No revisi : ………
Ket. *) Pada kolom Evaluasi diberikan catatan:a). "OK" - jika berhasil sesuai rencana dan sesuai hukum/peraturan ; b).REV- jika harus direvisi, karena ada kecelakaan /tdk sesuai
IDENTIFIKASI MASALAH KKLK / HIRARC
(Hazard Identification, Risk Assesment & Risk Control)
HIRA
(Hazard Identification, and Risk Assesment)

Action to be taken to reduce Risk

Action by Evaluation *)
( Tindakan untuk mengurangi resiko )
Action to be taken Residual Risk (Tanggung (Evaluasi
(tindakan yang dilakukan) Resiko Menjadi Jawab oleh) setelah pek'
Hirarki : Eliminasi (i) s/d APD (v) HE F R selesai)

DESAIN / RE-DESAIN ENGINEERING

ADMIN / RAMBU / TRAINING/

 hal :
Disetujui Oleh
Site Manager Project Manager

an ; b).REV- jika harus direvisi, karena ada kecelakaan /tdk sesuai rencana
 TABEL PEMENUHAN KETENTUAN HUKUM - UMUM
)Ketentuan yang berlaku nasional dan harus dipenuhi, sesuai Undang-undang & Peraturan Pemerintah (

NO & NAMA UNDANG-UNDANG / PERATURAN , Diterapkan di

NO dan PERIHAL
KETENTUAN YANG RELEVAN UNTUK DITERAPKAN
Kt- Pusat Proyek
 TABEL PEMENUHAN KETENTUAN HUKUM - UMUM
)Ketentuan yang berlaku nasional dan harus dipenuhi, sesuai Undang-undang & Peraturan Pemerintah (

NO & NAMA UNDANG-UNDANG / PERATURAN , Diterapkan di

NO dan PERIHAL
KETENTUAN YANG RELEVAN UNTUK DITERAPKAN
Kt- Pusat Proyek
NUHAN KETENTUAN HUKUM - UMUM
dipenuhi, sesuai Undang-undang & Peraturan Pemerintah(

KETERANGAN PEMENUHAN
(CARA dan STATUS %)
NUHAN KETENTUAN HUKUM - UMUM
dipenuhi, sesuai Undang-undang & Peraturan Pemerintah(

KETERANGAN PEMENUHAN
(CARA dan STATUS %)
 CATATAN PENAMPUNGAN & PEMBUANGAN
LIMBAH
( STORAGE & DISPOSAL OF WASTE REPORT )
PROYEK :___________________________
Nama Penanggung Jawab :___________________________

TANGGAL TANGGAL YANG MENYERAHKAN PENGUMPUL / PENERIMA

NO JENIS LIMBAH JUMLAH SATUAN
SIMPAN BUANG NAMA PARAF PERUSAHAAN PARAF
 LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
( SAFETY NON CONFORMANCE )
Proyek :

Kepada Yth :

Keputusan Safety Officer Penta Ocean Construction,Co,Ltd. pada tanggal … /………….…….…./...……

memberikan :
Laporan Ketidaksesuaian K3L
Catatan :
Surat Peringatan diberikan jika :
- Laporan Ketidaksesuaian K3L tidak ditindak lanjuti
- Terdapat aktifitas atau kondisi yang berbahaya dan berpotensi fatality

Uraian : Lokasi :

Penyebab :

Tindakan perbaikan : Target Tanggal Penyelesaian :

Tindakan yang perlu dilakukan agar kejadian serupa tidak terjadi lagi :

Dilaporkan oleh: Diketahui oleh:

Safety Officer Project Manager
 (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
Pemeriksanaan Target
Belum Dilakukan Waktu Penyelesaian Tanggal:
Belum Selesai Waktu Penyelesaian Tanggal:
Sudah Selesai

Diperiksa oleh:
Safety Officer

(.........................................)
….…….…./...…….

Diterima oleh:
 (Nama & Tandatangan)

Pukul:
Pukul:

Diketahui oleh:
Project Manager

(..........................................)
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA,
INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

Proyek : No :

A. LAPORAN KECELAKAAN
1. Informasi Umum
Hari kejadian Kecelakaan : Jam kejadian kecelakaan : Cuaca : Cerah Mendung
Tgl Kejadian Kecelakaan : Tempat Kecelakaan : Hujan

2. Klasifikasi kecelakaan : Nearmiss Korban cidera Kecelakaan fatal Property/asset damage

3. Data Korban Kecelakaan 4. Status Korban

Nama Korban : Karyawan/Staff
Identitas KTP / SIM No : Pekerja
Usia : Nama Perusahaan / Mandor
Alamat :
5. Tindakan Awal yang dilakukan terhadap korban Jabatan / jenis pekerjaan
P3K dikirim ke RS

6. Penyebab kecelakaan Kontak (lihat no 7) Tertimpa/kejatuhan benda / material

Jatuh dari ketinggian

7. Kontak dengan Listrik Zat-zat beracun Benda tajam :

Panas Bahan Kimia Benda keras :

8. Akibat terhadap korban Meninggal Gangguan kesadaran

Cedera berat : Cedera ringan :

9. Tubuh yang cedera Kepala Badan Kaki & jari kaki

Muka & wajah Tangan & jari tangan

10. Saksi-saksi yang memberi keterangan tentang kronologi kecelakaan

No. Nama Alamat Jabatan/Pekerjaan Usia
1.
2.
3.
4.
5.

11. Uraian kecelakaan ( Jelaskan dengan singkat, gunakan lampiran bila perlu)

12. Kerugian / Kerusakan Material

No. Material Jenis Kerusakan

1.
2.
3.
4.
5.
B. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung

Penyebab Dasar

2. Rekomendasi agar kejadian yang sama tidak terulang kembali (Cantumkan target waktu & penanggung jawab)

Jika penyelesaian dalam 3 x 24 jam belum bisa dilakukan, maka laporan ini dikirim terlebih dahulu ke Branch Office Indonesia

C. PENYELESAIAN
1. Dari hasil pemeriksaan, faktor penyebab terjadinya kecelakaan yang menimpa korban adalah:
Faktor manusia (kurang pengertian Safety, tidak disiplin, kondisi mental / fisik korban)
Faktor konstruksi (salah metoda konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat Kerja ( tidak berfungsinya alat kerja sebagaimana seharusnya)
Faktor Lingkungan (lingkungan yang licin, gelap, pengap, bising, dll)

2. Kehilangan jam kerja / loss time hour akibat kecelakaan atas korban:
Tdk Ya *Kehilangan jam kerja dihitung sejak hari pertama setelah hari terjadinya pekerja/korban mengalami
Jam kecelakaan , sampai dengan hari sebelum yang bersangkutan dinyatakan bisa bekerja kembali.
*Jika korban meninggal dunia (langsung ataupun kemudian), kehilangan jam kerja dihitung 6000 jam

3. Proses penyelesaian hal-hal yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban:
Depnaker Aspek Hukum Asuransi Ganti rugi / santunan

Maka proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut diatasi dinyatakan telah tuntas
Data-data terlampir

Catatan:
Untuk poin 6,7,8,9 ( hal.1) jika perlu berikan lampiran yang berisi uraian singkat dan jelas berikut gambar/foto.

Laporan ini di buat pada Hari : Tgl : Jam :

Mengetahui:
Safety Officer Project Manager

( ) ( )
Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan
 IJIN BEKERJA
(Work Permit)

1. Nama Proyek : No. Ijin :

Untuk melaksanakan jenis pekerjaan dibawah ini (no. 2a) dan setiap pekerjaan dengan tingkat resiko (Residual Risk) : ' T '
dan ' M ' yang ada pada HIRA, maka harus terlebih dahulu mengajukan Ijin Kerja ini

2. PERMOHONAN IJIN (Diisi Oleh Pemohon)

Ijin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan atau operasi 1 jenis alat,untuk di satu lokasi/ area, dan berlaku maksimal untuk 1 hari kerja

a. Pekerjaan yang akan dilakukan :

Pasang Scaffolding Pekerjaan Galian Pek' menimbulkan asap / debu besar
Bongkar Scaffolding Pekerjaan Las Bongkar/Muat B3
Pembongkaran Bangunan Penggunaan Ramset Bekerja menggunakan B3
Pasang Support (penahan) Penggunaan Kerek/Katrol/tuckle Bekerja lembur / pd hari libur
Bongkar/rubah Support

b. Untuk bekerja pada Tgl : / / Jam : : s/d Jam : :

c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi kerja/area kerja :
e. Jumlah pekerja/Operator :
Mandor/Subkontraktor yang mengajukan ijin berkerja Mengetahui PENTA OCEAN CONSTRUCTION
Nama Perusahaan / Mandor : Nama/Ttd

Nama & ttd penanggung jawab

lapangan : /
Nama & ttd SM/PM/ Mandor : / ( )
Site Manager

3. HASIL INSPEKSI & REKOMENDASI

(Inspeksi dilakukan oleh personil Safety sebelum pekerjaan dimulai)

1 Hasil Inspeksi terhadap metode kerja, lokasi kerja, kelengkapan APK & APD :
a. Kategori Resiko : HE = F= R= Residual Risk : HE= R=

b. Tindakan pencegahan kecelakaan :

- Ketersediaan alat pelindung diri (Sebutkan :

- Ketersediaan alat pengaman kerja (Sebutkan :

)

2 Dari hasil Inspeksi, maka direkomendasikan : TTD :

Pekerjaan sesuai permohonan diatas, dapat dilaksanakan Rekomendasi ini di keluarkan
Catatan persyaratan keselamatan untuk diperhatikan : Tgl: / / Jam: :
Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Officer
Ttd : Ttd :

Pekerjaan sesuai permohonan diatas tidak disetujui

atau ditunda, dengan alasan :

Nama : Nama :

4. IJIN BERAKHIR
(Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety setelah jam Ijin berakhir)
Hasil Inspeksi pada saat Ijin berakir: Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui SHE Officer
a. Status pekerjaan : Selesai Tidak/belum selesai Ttd : Ttd :

b. Kerja berakhir/ dihentikan Jam :

c. Catatan :
Untuk memperpanjang Ijin bekerja, harus diajukan permohonan baru.

Telah/akan dikeluarkan Surat Peringatan

Telah/akan dikeluarkan Laporan Kecelakaan Nama : Nama :

 SURAT PERINGATAN
(WARNING LETTER)
No. :
Kepada Yth : Proyek :

Pada hari ini …………………., tgl………………………………...…………….. Jam ………………

telah terjadi hal ( sesuai tanda ' Ö ' ) berikut :
Nyaris terjadi kecelakaan (Nearmiss) Pelanggaran berat terhadap ketentuan K3L
Kecelakaan Kerja Pelanggaran berat terhadap tata tertib proyek
Pencemaran/Kerusakan Lingkungan ……………………………………………………
dan harus menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda. Ringkasan peristiwa ( lokasi, korban orang,
kerusakan material,kerusakan/pencemaran lingkungan, gangguan situasi, dsb ) sebagaimana dibawah ini :

Sesuai laporan ketidaksesuaian K3L terlampir

Instruksi / catatan / peringatan :

Safety Officer

( Nama & Tandatangan )

TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN KEJADIAN- Batas waktu perbaikan yang dijanjikan :

BERULANG :

PT. ………………………………

( Nama & Tandatangan )

( Bagian ini diisi oleh penerima Surat Peringatan, copy untuk file penerima dan lembaran asli dikembalikan ke Safety Officer )

Rekomendasi : Safety Officer

Sesuai hasil pemeriksaan pada :
Hari / Tgl. : /
Jam :

Tindakan perbaikan / kejadian pencegahan berulang

telah dilaksanakan. ( Nama & Tandatangan )
 LAPORAN BULANAN
(Monthly Report)
Proyek : Periode : s/d

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
A. KEGIATAN :
· A.1. Jumlah Hari Kerja

· A.2. Jumlah rata-rata Tenaga Kerja (Staff & Pekerja) per hari

· A.3. Jumlah rata-rata Jam Kerja per hari

B. MANHOURS (= A.1 x A.2 x A.3)

C. KECELAKAAN & KESEHATAN KERJA

C.1. JUMLAH KECELAKAAN KERJA & KORBAN

JUMLAH KORBAN
KECELAKAAN KERJA
RINGAN BERAT FATAL Jumlah
Jlh Jlh Property /
Rawat Hilang Kehilangan
Near- Kecelaka- Tindakan Menin asset damage
Medis/ bagian Jam Kerja
miss an Kerja Medis ggal (x Rp 1 jt)
Total P3K Inap tubuh (Jam)

Jan + =
Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agst

Sept

Okt

Nop

Des

C.2. KESIMPULAN : PERFORMANSI MANAJEMEN SAFETY

Jumlah akumulasi :
Jan s/d Feb s/d Mar s/d Apr s/d Mei s/d Jun s/d Jul s/d Agst s/d Sept s/d Okt s/d Nop s/d Des
· Manhours

· Kecelakaan Kerja (termasuk Nearmiss)

· Kehilangan Jam Kerja

Frequency Rate = (Jlh kecelakaan Kerja / Jumlah Manhours ) x 1.000.000

Severity Rate = (Jlh kehilangan jam kerja akibat kecelakaan kerja / Jumlah Manhours ) x 1.000.000
 LAPORAN INSPEKSI
(INSPECTION REPORT)

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA antara lain :

Proyek : A. Keselamatan Kerja : - Alat Pelindung Diri ; - Alat Pengaman Kerja ; - Pengaman Mesin/Alat ; - Alat Pemadam Api

No : B. Kesehatan Kerja : - Toilet ; - Bedeng Pekerja ; - Kantin ; - Pembuangan Air Kotor & Air Bekas

Tgl : C. Lingkungan : - Penggunaan B3 ; Penanganan Limbah B3 ; - Bahaya kerusakan/pencemaran Udara, Tanah, Air

D. Kebersihan & Kerapian : - Penanganan sampah ; - Penempatan Alat & Material

PENANGGUNG TGL TARGET

NO LOKASI TOPIK URAIAN / REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN
 DAFTAR BAHAN
BERBAHAYA & BERACUN ( B3 )
PROYEK : ________________________________ Project Manager : _________________

Status Pengendal
Digunakan Untuk Limbah Yang
No. Nama Bahan Pemilik
Pekerjaan Terjadi
MSDS
Project Manager : __________________

Status Pengendalian

lain-lain
 MATERI DAN DAFTAR PESERTA
INDUKSI
( SAFETY INDUCTION )
Nama Proyek
Pemberi Induksi
Hari / Tanggal

NO URAIAN CEK NO URAIAN CEK

A Kebijakan K3L E Lingkungan
B Keadaan Proyek 1. Polusi dan Pencemaran
1. Fasilitas di Proyek 2. Material dan limbah B3.
2. Akses kendaraan, pekerja, tamu dan parkir 3. Sampah
3. Area wajib APD 4.
C Tata Tertib F Tanggap Darurat Prosedural
D K3 1. Alur Evakuasi
1. Ijin Kerja dan JSA 2. Simulasi dan Evakuasi
2. Rambu 3. Muster Point
3. Penggunaan APD 4.
4. Penggunaan APK G Keamanan
5. Prosedur Kerja Yang Aman
6. Manual handling H Sanksi
7. Agenda Safety Project 1. Penghentian kerja sementara
8.
9.

KAMI YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI MENYATAKAN BAHWA KAMI TELAH MENDAPATKAN PENJELASAN AWAL
INDUKSI LAPANGAN SESUAI MATERI DIATAS DAN DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SEPAKAT UNTUK MEMATUHI HAL-
HAL YANG TELAH MENJADI KETENTUAN K3L & KETERTIBAN DI PROYEK INI SEBAGAIMANA YANG TELAH KAMI
TERIMA TSB DAN BERSEDIA DIBERIKAN SANGSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU

NO TANGGAL NAMA PERUSAHAAN / MANDOR TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27