RS MATA Mencirim 77

formulir Surveilans Infeksi HAIs

Pre Operasi Di Anest

Jenis Operasi ASA Score Jenis Anastesi
Elektif 1 4 GA
Cito 2 5 Lokal

3
Durante Operasi
Kelembapan Udara Suhu Ruangan Komplikasi saat Operasi

Ya
Tidak
Idikator Instrumen/ Alat
Desinfeksi Kulit Jahitan
Steril
Luar Chlorhexidine Ya
Tidak
Dalam Providone lodine
Tidak ada Alkohol 70%
Implant Sterilisasi CSSD Inisial dr
Ya
Ya
Tidak Tidak

Kualifikasi Dokter Bedah Lama Op Jam/Mnt) Ruang Op

1 3
2 4

Jumlah Staff

VI. Diagnosa Akhir

Diagnosa Akhir
Tanggal pasien keluar rumah sakit
Pulang
Cara pasien keluar rumah sakit
Meninggal

Pindah ke Rs ...........................................
Perawat Penanggung Jawab/Pengisi Formulir

(.......................................)

ASA Scoring

1= Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi

2= pasien ada gangguan sistemik ringan
3= Pasien ada gangguan sistemik ringan/berat-ada gangguan aktivitas
4= pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa
5= Pasien ada gangguan berat, dilakukan/tidak dilakukan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam
Mencirim 77
ns Infeksi HAIs

Operator Anastesi

Profilaksis Antibiotik Tambahan

Saat OP ( intra kameral )

Ya Tidak Ya Tidak
Nama Obat Nama Obat

Dosis Dosis
Jam diberikan Jam Diberikan

Asisten Op Urutan Op

Klasifikasi luka Prosedur Op

Bersih
Bersih
Terkontaminasi
Terkontaminasi
Kotor

nggal

h ke Rs ...........................................
 IPCN RS Mata Mencirim 77

Putri Sinaga

dakan dapat meninggal dalam 24 jam