Kementrian Kesehatan RI

Politeknik Kesehatan Malang

Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama :...........................................................................................
2. Keluhan saat Pengkajian :............................................................................
3. Riwayat penyakit sekarang :.........................................................................
4. Riwayat menstruasi :....................................................................................
a. Menarchea : Umur.........................th
b. Siklus : .....................................
c. Jumlah : .....................................
d. Lamanya : .....................................
e. Keteraturan : ......................................
f. Dismenorhea : .....................................
5. Riwayat perkawinan :
1. Status perkawinan :
2. Perkawinan : ..........................................Kali
3. Dengan suami sekarang : ......................................... Tahun
4. Umur pertama kali kawin : ......................................... Tahun
6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu
No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan kelamin Lahir Bayi Kehamilan
waktu
lahir
1
2
3

7. Pengalaman menyusui (Ya/tidak) , berapa lama........................................

8. Riwayat Kehamilan Sekarang :
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini...................................................

- Tempat ANC.........................................................................................................

- Apakah ada masalah selama kehamilan................................................................

9. Riwayat Persalinan Sekarang:

1. Jenis persalinan :
 Spontan (letak kepala/letak sungsang)
 Operasi SC Indikasi .................................................................................

2. Tanggal/jam persalinan .........................................................................................

3. Jenis kelamin bayi (L / P)
4. BB dan PB bayi ................................ gr/ .........................................Cm
5. APGAR SCORE ...................................................................................................
6. Penolong Persalinan .............................................................................................
7. Tempat persalinan ................................................................................................
8. Jumlah perdarahan ...............................................................................................
9. Penyulit dalam persalinan ...................................................................................
10. Lamanya ketuban pecah ................... jam, kondisi ketuban .................................

10. Riwayat genekoloy/ Riwayat kesehatan yang lalu ..........................................................................

Penyakit/operasi yang pernah dialami :
- Jenis : .................................................................
- Dilakukan di : ........................................................
- Kapan : ..................................................................
- Penolong : .................................................................
11. Riwayat KB......................................................................................................................
- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan......................................
- Cara Kontrasepsi sebelum kehamilan ini ...........................................
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan .............................

12. Riwayat kesehatan keluarga..............................................................................................

13. Pola Aktivitas sehari-hari

1. Eliminasi :
- BAB

- BAK

2. Nutrisi :
- Makan

- Minum

3. Istirahat :
- Tidur siang hari

- Tidur malam hari

4. Kebersihan :
- Pemeliharaan badan

- Pemeliharaan gigi dan mulut

- Pemeliharaan kuku

14. Riwayat Psikososial

- Taking In..................................................................

- Taking Hold.............................................................
 - Letting Go..............................................................

- Yang lainnya......................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P.............................Ab...........................
2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung (Ya/tidak)..................... jika tidak
kenapa.....................................
3. Keadaan umum ibu ......................................................................................................................
4. Kesadaran.........................................................................................
5. BB / TB ...............................................................................................
6. Tanda-tanda vital :
TD
ND
RR
Suhu

7. Pemeriksaan kepala leher

- Kepala

- Wajah

- Mata

- Hidung

- Mulut

- Telinga

- Leher

- Masalah khusus........................................................................................

8. Dada
- Bentuk payudara
 - Puting susu

- Pengeluaran colostrums / ASI

- Paru

- Jantung

- Masalah khusus yang ada...................................................................................

9. Abdomen
- Bentuk abdomen

- Strie albican..........................................................

- Apakah ada bekas operasi (Ya / tidak)................., bila Ya

jenis.............................................................

- Proses involusio (TFU , Kontraksi)

- Peristaltik usus ............................................

- Kandung kemih

- Masalah khusus

10. Perineum dan genetalia

1. Vagina :
- Integritas kulit ............................................................
- Edema ........................................................................
- Memar ........................................................................
- Hematom .....................................................................

2. Perineum
- Utuh / Episiotomi / rupture

- Kemerahan (Ya / tidak)

- Bengkak (Ya / tidak)

 - Echimosis (Ya / tidak)

- Discharge ( serum / pus / darah / tidak ada )

- Aproximate ( baik / tidak )

3. Lochea (Jumlah, warna, jenis, konsistensi, bau)

4. Kebersihan

5. Haemorrhoid
- Derajat....................................................
- Lokasi......................................................
- Berapa lama................................................
- Rasa nyeri ( ya / tidak )

6. Masalah khusus .................................................................................

11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
- Oedema ( Ya / tidak )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Apakah ada kelainan

2. Ekstremitas bawah
- Oedema ( Ya / Tidak )
- Varises (Ya / Tidak ), bila ya lokasinya ...................................
- Tanda Homan ( + / - )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Masalah khusus ........................................................................

12. Eliminasi
1. Urine :
- BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak
 - Apakah ada retensi urine

- Jumlah BAK

2. BAB :
- Kebiasaan

- Apakah ada konstipasi ( ya / tidak )

- Apakah ada diare

13. Istirahat dan kenyamanan

1. Pola Tidur
- Kebiasaan tidur

- Lama

- Gangguan tidur

2. Keluhan ketidaknyamanan
- Apakah ada rasa tidak nyaman ( ya / tidak )

- Lokasi

- Sifat

- Intensitas

14. Mobilisasi dan latihan ..........................................................................................

15. Nutrisi dan cairan

- Asupan nutrisi ........................................................................

- Asupan cairan ..........................................................................

- Nafsu makan ..............................................................................

- Masalah khusus ..........................................................................

16. Keadaan mental ibu
- Adaptasi fisiologis .................................................................

- Penerimaan terhadap bayi .........................................................

- Masalah khusus .........................................................................

17. Kemampuan menyusui bayinya...........................................................................

18. Penggunaan obat-obatan

19. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium ...............................................................

 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :
 DAFTAR MASALAH

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Register :

Umur : Ruang :

Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tanda
Dx Tangan
 CATATAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Tindakan Tanda Tangan

Diagnosa
 EVALUASI

No. TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

Dx
S : S : S : S : S :

O: O: O: O: O:

A: A: A: A: A:

P: P: P: P: P: