Rev.

00
RM. 72.a
VI / 2019
Nama : ___________________________
No. MR : ___________________________
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Tgl lahir : ___________________________
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman,
Ruang : ___________________________
Yogyakarta- 55294
Tgl MRS : ___________________________

ASSESMENT CASE MANAGER

Siapa yang merawat pasien sebelum pulang?

Siapa yang merawat pasien setelah pulang?

Pasien aktif di dalam organisasi (lingkungan dan tempat tinggal? □Tidak□Ya

□
Paien datang dengan ambulance? Tidak Ya□
Jika ya, sebutkan nama ambulance yang mengantarkan

Pertanggungan asuransi untuk layanan pasca rawat inap?□Tidak □Ya

Home care:□Tidak □YaRehabilitasi: □Tidak □YaKontrol di RS: □Tidak □Ya

Apakah pasien sudah tau informasi awal tentang penyakitnya?□Sudah □Belum

Apakah ada kebutuhan ambulasi setelah pulang? □Tidak □Ya

Jika Ya, sebutkan kebutuhannya

Harapan terhadap hasil asuhan dan kemampuan untuk menerima perubahan?

IDENTIFIKASI MASALAH
PERENCANAAN MNAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Tanggal …………, Jam ………………………….

Manajer Pelayanan Pasien

( _________________________________ )