FORM : 01/PJ.

JJP-01

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1
Jln Raya Kintamani - Bangli Kode Pos 80652
Telepon (0366) 51040

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN

JEJARING DAN JARINGAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI 1

N Kompo Kesesuai
Keterangan
o nen Indikator an
1 Input ⎕Ya ⎕
a Perda Pelayanan Jejaring Tidak
⎕Ya ⎕
b Visi dan Misi Puskesmas Tidak
⎕Ya ⎕
c SIK Petugas Tidak
d ⎕Ya ⎕
STR Petugas Tidak
e ⎕Ya ⎕
Tupoksi Petugas Tidak
f ⎕Ya ⎕
Poster Informasi Kesehatan Tidak
g Protap GCS Anak dan ⎕Ya ⎕
Dewasa Tidak
h ⎕Ya ⎕
Kelengkapan alkes Tidak
2 Proses a Pelayanan Spesiik yang ⎕Ya ⎕
diamati Tidak
b ⎕Ya ⎕
Sterilisasi Alat Tidak
c ⎕Ya ⎕
Tata cara Penyimpanan Alat Tidak
d ⎕Ya ⎕
Pemantauan Kondisi Alat Tidak
e ⎕Ya ⎕
Penyimpanan Obat Tidak
f ⎕Ya ⎕
Penataan Obat Tidak
g ⎕Ya ⎕
Pengisian Rekam Medis Tidak
3 Output a ⎕Ya ⎕
Administrasi Pembukuan Tidak
b Kelengkapan Laporan ⎕Ya ⎕
Program Tidak
c ⎕Ya ⎕
Form Rujukan Tidak
d ⎕Ya ⎕
Form Inform Consent Tidak
e Form Pemeriksaan ⎕Ya ⎕
Laboratorium Tidak
f ⎕Ya ⎕
Capaian Program Tidak
g Gambaran 10 besar ⎕Ya ⎕
penyakit Tidak
h ⎕Ya ⎕
Shock Anailaksis Tidak
4 Tata a ⎕Ya ⎕
Ruang Kebersihan Ruangan Tidak
(K3) b Kebersihan Lingkungan ⎕Ya ⎕
Pustu Tidak
c ⎕Ya ⎕
Tata Ruang Tidak
d Apar ⎕Ya ⎕
FORM : 01/PJ.JJP-01

Tidak
e ⎕Ya ⎕
Jalur Evakuasi Tidak
f ⎕Ya ⎕
Titik Aman Berkumpul Tidak
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Kintamani,
2016
Mengetahui Petugas
Pustu ............................

dr. Dewa Ayu Trisna Diana

(..........................................................)
NIP. 198607282014092001
NIP. ....................................................