ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

Alamat: Jln. Raya Denpasar Bedugul Br.Luwus Ds.Luwus,

Kec.Baturiti, Kab. Tabanan
No Telp.082236174466
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Jeni kelamin:
Asesmen Awal / Ulang Tangga; : ................. Pukul : ..............
DPJP :
Diagnose :
Gejala seperti mau muntah dan Orientasi spiritual pada Apakah ada orang yang ingin
kesulitan bernafas:
pasien dan keluarga : dihubungi saat ini? (Tidak/Ya)
Dispnoe ( ) Apakah perlu pelayanan
Nafas cepat dan dangakal ( ) siapa ......................Hubungan
Nafas Tak teratur ( ) spiritual ? (Tidak/Ya)oleh :
dengan pasien
Nafas melalui mulut ( ) ……………..
SpO2 < normal………. sebagai : ..................Dimana: ........
Urusan dan kebutuhan
Kehilangan Tinus otot : No. Telpon/HP.................
spiritual pasien dan keluarga
Mual ( ) Bagaimana rencana perawatan
Penurunan ( ) seperti putus asa,
selanjutnya?
Pergerakan tubuh ( ) penderitaan, rasa bersalah Tetap dirawat di RS
Sulit Berbicara ( ) Dirawat di rumah
Sulit menelan ( ) atau pengampunan :
Perlu didoakan :(Tidak /Ya) Kebutuhan dukungan
Distensi Abdomen ( )
Inkontinensia Urine ( ) Perlu bimbingan rohani: pelayanan bagi pasien, keluarga:
□ Pasien perlu didampingin
Inkontinensia alvi ( ) ((Tidak/Ya) keluarga
Perlu pendampingan rohani: □ Keluarga dapat
mengunjungi pasien di luar
(Tidak/Ya)
waktu berkunjung
Perlambatan Sirkulasi : Reaksi pasien atas □ Sahabat dapat mengunjungi
sianosis pada ekstremitas ( )
Kulit dingin dan berkeringat ( ) pasien di luar waktu berkunjung
penyakitnya:
Gelisah ( ) Menyangkal ( )
Tekanan Darah menurun ( )
Sedih / menangis ( )
Marah ( )
Rasa bersalah ( )
Takut ( )
Ketidak berdayaan ( )