engkajian

1. Identitas
Biodata pasien dan biodata penanggung jawab.
2. Keluha utama
Klien tidak mampu menelan dan menyusui, terlihat adanya celah di bibir dan palatum.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan kehamilan
Pasien menderita insufisiensi zat untuk tumbuh kembang organ selama masa embrional.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga ada yang mengalami labiopalatoskizis.
4. Pengkajian fisik
a. Mata
1) Keadaan konjungtiva
2) Keadaan sclera
3) Keadaan lensa
b. Hidung
1) Kepekaan penciuman
2) Adanya polip/hambatan lain pada hidung, adanya pilek.
c. Mulut dan bibir
1) Warna bibir
2) Apakah ada luka
3) Apakah ada kelainan
d. Leher
1) Keadaan vena jugularis
2) Adanya pembesaran jaringan limfe
e. Dada
1) Bentuk dan irama napas
2) Keadaan jantung dan paru-paru
f. Ekstremitas
1) Tonus otot kuat atau lemah
g. Kulit
1) Warna kulit
2) Turgor kulit
h. Makanan/cairan
1) Berat badan
2) Intake dan output

5.
Labiopalatoskizis
Celah kecil s/d kelainan hebat
Gagal menyatu
Faktor resiko mengganggu perkembangan
Penyatuan dengan pembentukan prosesus fronto nasal
Medial
Anterior
Prosesus maksilaris tumbuh ke dua arah
Pathway/WOC

Gg Menghisap dan menelan

Gg. Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Resiko masuk makanan atau minum ke sal pernafasan.
Resiko aspirasi
Gg. Pola Menyusui
Gg. Menelan
Operasi
Defisit pengetahuan terkait diagnosis
Ansietas
6. Analisa data
a. Pre_op
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds : kesulitan menelan Gg Nutrisi Kurang dari
↓
Keluarga kalien kebutuhan
sulit makan
mengatakan bahwa berat ↓
nutrisi kurang dari
badan klien menurun
kebutuhan tubuh
Do:
Klien tampak lemah,
klien terlihat kurang
nafsu makan, klien
tampak kurus

Ds: Celah di palatum Resiko Aspirasi

Terlihat susah menelan ↓
Terlihat adanya belahan Saluran makan dan
di palatum dan labio saluran pernafasan
terbuka
↓
Resiko aspirasi
Do : Kurang pengetahuan Ansietas keluarga
Keluarga mengatakan
dengan prognosis
bahwa cemas melihat
penyakit
kondisi pasien ↓
Ds: Tidak mampu melakukan
Keluaga tampak panik
penatalaksanaan
dan raut wajah cemas ↓
ansietas
b. Post op
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds: Proses anastesi Ketidak efektifan jalan
Keluarga mengatakan ↓
nafas
Penurunan fungsi
pernafasan pasien cepat.
Do: pernafasan
Frekuensi nafas ↓
Ketidakefektifan jalan
<40x/menit
Menggunakan otot bantu nafas
pernafasan

Do: Proses pembedahan Nyeri

Pasien terlihat gelisah, ↓
 menangis Anastesi menghilang
↓
Nyeri
Ds: Adanya perlukaan pasca Resti infeksi
Peningkatan suhu tubuh,
operasi
peningkatan kadar ↓
Pajanan mikroorganisme
leukosit
↓
Infeksi

7. Diagnosa Keperawatan
a. Pra bedah
1) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan gangguan dalam
pemberian makan
2) Resiko aspirasi berhubungan dengan adanya celah di palatum.
3) Ansietas (orang tua) yang berhubungan dengan pembedahan.
4) Resiko gangguan perkembangan berhubungan dengan kelainan kongenital.
5) Ketidak efektifan pola menyusu berhubungan dengan abnormalitas anatomi
(labiopalatoskizis)
6) Gangguan menelan berhubungan dengan kelainan anatomis.
b. Pasca bedah
1) Ketidakefektifan jalan napas yang berhubungan dengan efek anestesia,
edema pascaoperasi, serta produksi lendir yang berlebihan
2) Nyeri yang berhubungan dengan pembedahan
3) Resiko tinggi infeksi pasca bedah berhubunga dengan perlukaan.
c. Intervensi keperawatan
a. Pra bedah
Diagnosa NOC / Tujuan Intervensi
NIC Aktivitas
Keperawatan KH
Gangguan nutrisi : Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi a. Pantau intake dan
kurang dari asuhan output klien
b. Pantau BB klien
kebutuhan tubuh keperawatan ...x...
c. Pantau respon
yang berhubungan jam status nutri
menelan pasien
dengan gangguan pasien teratasi. d. Berikan nutrisi
dalam pemberian KH: sesuai kebutuhan
makan a. Tidak terjadi sedikit demi sedikit
e. Kolaborasikkan
penurunan berat
pemberian nutrisi
badan
b. Klien memiliki melalui intravena.
energi yang adekuat
Resiko aspirasi Setelah dilaukan Kewaspadaan a. Panatu tingkat
berhubungan dengan asuhan aspirasi kesadaran,
 adanya celah di keperawatan ...x... b. Pantau status paru-
palatum jam resiko aspirasi paru
tidak ada. (sebelum/sesudah
KH: pemberian makan
a. Menunjukkan dan obat)
c. Tinggikan bagian
peningkatan
kepala tempat tidur
kemampuan menela.
b. Menolerasnsi selama 30 menit
pemberian makan per setelah pasien makan
d. Kolaborasikan untuk
enteral tanpa aspirasi.
c. Memiliki bunyi paru tindakan bedah pada
yang bersih dan jalan labiopalatoskizis.
e. Pantau tanda tanda
nafas yang paten
infeksi setelah pasca
bedah
Ansietas (orang tua) Setelah dilakukan Penurunan Ansietasa. Pantau tingkat
yang berhubungan asuhan keperawat ansietas keluarga
b. Sediakan informasi
dengan pembedahan. ...x... jam ansietas
faktual mengangkut
orang tua berkurang
diagnosis klien dan
atau tidak ada.
terapi klien.
KH:
c. Instruksikan
a. Memiliki
keluarga tentang
pengetahuan terkain
penggunaan teknik
prognosis klien
relaksasi
b. Merencanakan
d. Jelaskan semua
strategi koping untuk
prosedur, termasuk
situasi klien
efek yang dialami
c. Mengkomunikasikan
selam prosedur .
kebutuhan dan
e. Berikan obat untuk
perasaan negatif
menurunkan ansietas,
secara tepat
jika perlu.

b. Post bedah
Diagnosa NOC / Tujuan Intervensi
NIC Aktivitas
Keperawatan KH
Nyeri akut yang Setelah dilakukan Managemen nyeri a. Lakukan pengkajian
berhubungan dengan asuan nyeri
b. Observasi isyarat
pembedahan keperawatan...x...ja
nonverbal
m nyeri berkurang.
ketidaknyamanan
KH:
c. Ajarkan penggunaan
a. Klien tidak gelisah
teknik
b. TTV normal
c. Klien tidak nonfarmakologis
menangis (terapi bermain)
d. Kelola nyeri pasca
bedah awal dengan
pemberian opiat yang
terjadwal.
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan Pengendalian a. Pantau ttanda dan
pasca bedah asuhan Infeksi gejala infeksi (suhu
berhubunga dengan keperawatan ...x... tubuh, penampilan
perlukaan. jam resiko infeksi luka, dl)
b. Kaji faktor yang dapat
berkurang.
meningkatkan resiko
KH:
kerentanan terhadap
a. Pasien tidak
infeksi (malnutrisi,
menunjukkan gejala
status imun, dll)
infeksi
c. Ajarkan keluarga dan
pengunjung untuk
mencuci tangan
sewaktu masuk
ruangan pasien.
d. Bersihkan lingkungan
dengan benar
e. Pertahankan teknik
isolasi bila diperlukan
f. Berikan terapi
antibiotik, bila
diperlukan
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Kasus
Ny. A datang kerumah sakit dengan anaknya bernama An. B yang berumur 2 bulan dengan
keluhan terdapat belahan pada bibir dan langit langit yang menyebabkan bayi susah menelan
dan menyusui. Pasien terlihat kurus kerena nafsu makan berkurang. Hasil pemeriksaan
didapatkan konjungtiva anemis.TTV didapatkan TTD ↓ , pernafasan 36x/menit, nadi ↑, suhu
36,8oC. Keluarga terlihat cemas melihat kondisi anaknya.
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama klien : An. B
Usia : 2 tahun
Nama wali : Ny. A
2. Keluhan utama
Terdapat belahan di bibir dan langit-langi.
Bayi susah menelan dan menyusui
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien terlihat lemah, dan kurus serta nafsu makan menurun.
b. Riwayat kesehatan keluarga
4. Pengkajian fisik
a. Konjungtiva anemis
b. Pasien terlihat kurus
c. TTD ↓ ,
d. pernafasan 36x/menit,
e. nadi ↑,
f. suhu 36,8oC
5. Analisa data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds : kesulitan menelan Gg Nutrisi Kurang dari
↓
Keluarga kalien kebutuhan
sulit makan
mengatakan bahwa berat ↓
nutrisi kurang dari
badan klien menurun
kebutuhan tubuh
Do:
Klien tampak lemah,
klien terlihat kurang
nafsu makan, klien
tampak kurus

Ds: Celah di palatum Resiko Aspirasi

Terlihat susah menelan ↓
Terlihat adanya belahan Saluran makan dan
di palatum dan labio saluran pernafasan
terbuka
↓
Resiko aspirasi

6. Diagnosa pre_op.
a. Nutrisi kurang dair kebutuhan berhubungan dengan penurunan nafsu makan.
b. Resiko aspirasi berhubungan adanya celah pada palatum dan bibir
c. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap diagnosis klien
d. Resiko gangguan pertubuhan berhubungan dengan kelainan kongental.
7. Intervensi
Diagnosa NOC/ Tujuan Intervensi
KH NIC Aktivitas
Nutrisi kurang Setelah Manajemen a. Pantau intake dan output
dair kebutuhan dilakukan Nutrisi klien
b. Pantau BB klien
berhubungan asuhan
c. Pantau respon menelan
dengan keperawatan
pasien
penurunan 1x24 jam status d. Berikan nutrisi sesuai
nafsu makan. nutri pasien kebutuhan sedikit demi
teratasi. sedikit
e. Kolaborasikkan
KH:
pemberian nutrisi melalui
c. Tidak terjadi
intravena.
penurunan berat
badan
d. Klien memiliki
energi yang
adekuat
Resiko Setelah dilaukan Kewaspadaaa. Panatu tingkat kesadaran,
b. Pantau status paru-paru
aspirasi asuhan n aspirasi
(sebelum/sesudah
berhubungan keperawatan
pemberian makan dan
adanya celah 1x24 jam resiko
obat)
pada palatum aspirasi tidak
c. Tinggikan bagian kepala
dan bibir ada.
tempat tidur selama 30
KH:
menit setelah pasien
a. Menunjukkan
makan
peningkatan d. Kolaborasikan untuk
kemampuan tindakan bedah pada
menela. labiopalatoskizis.
b. Menolerasnsi e. Pantau tanda tanda infeksi
pemberian setelah pasca bedah
makan per
enteral tanpa
aspirasi.
c. Memiliki bunyi
 paru yang bersih
dan jalan nafas
yang paten

8. Keterkaitan antara teori dan kasus

Pada kasus menyatakan bahwa bibir dan palatum klien terdapat celah, klien sulit untuk
menghisap dan menelan sehingga mengalami penurunan nafsu makan serta penurunan berat
badan yang ditandai tubuh pasien kurus.
Pernyataan tersebut dibenarkan oleh teori milik (Rizki, 2013), ia mengatakan bayi dengan
bibir sumbing akan mengalami kesulitan dalam koordinasi, pengolahan nafas, dan kesulitan
mengisap saat menyusui. Akibatnya, anak akan bingung saat sedang makan atau minum.
Bahkan kadang terlihat seperti berhenti nafas, malas makan, padahal anak takut menelan
karena tahu akan tersedak.