Surat Keputusan (SK) Jenis Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode 78363
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN
Nomor : 870 / 01 / Adm / I / 2017
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
DI PUSKESMAS KARANGAN
KEPALA PUSKESMAS KARANGAN,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) merupakan salah satu

jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang memiliki
peranan penting dalam sistem kesehatan nasional dan dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan, maka

diselenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
c. bahwa dari poin a dan b maka perlu ditetapkan Surat Keputusan

Kepala Puskesmas Karangan jenis dan jadwal pelayanan;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;
3. Pedoman Managemen Puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan

Menteri kesehatan RI Nomor : 128 / MENKES / SK / II / 2014 tentang
Kebijakan Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN TENTANG JENIS

DAN JADWAL PELAYANAN DI PUSKESMAS KARANGAN.
KESATU : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas

Karangan seperti tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas Karangan sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada keputusan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Karangan
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala Puskesmas Karangan
MARTA RAHAYU
NIP : 19660303 198703 2 009
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 870 / 01 / Adm / I / 2017
TENTANG : JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI
PUSKESMAS KARANGAN
No. Jenis Pelayanan Waktu Keterangan

1. Pelayanan umum Setiap hari kerja :
Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
Sabtu : 08.00 - 14.00
2. Pelayanan Lansia Setiap hari kerja :
Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
3. Pelayanan Gigi Setiap hari kerja :
Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
Sabtu : 08.00 - 14.00
4. Pelayanan MTBS Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
5. Pelayanan KIA-KB Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
Sabtu : 08.00 - 14.00
6. Pelayanan Laboratorium Setiap hari kerja :
Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
Sabtu : 08.00 - 14.00
7. Pelayanan Apotik Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
Sabtu : 08.00 - 14.00
8. Konseling Gizi Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
9. Klinik Sanitasi Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
10. Klinik Imunisasi Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
11. Tata Usaha Puskesmas Setiap hari kerja :

Senin-Jumat : 08.00 – 16.00
12. Pelayanan Rawat Inap Setiap hari 24 Jam

No. Jenis Pelayanan Waktu Keterangan
13. Pelayanan Persalinan Setiap hari 24 Jam
14. IGD (Instalasi Gawat Darurat) Setiap hari 24 Jam
Ditetapkan di : Karangan
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
MARTA RAHAYU
NIP : 19660303 198703 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SUSUNAN ACARA LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR

Kamis, 27 September 2018
No Pukul Jenis Kegiatan Narasumber

1 09.00-09.20 Registrasi Panitia
2 09.20-09.25 Pembukaan oleh MC
3 09.25-09.35 Menyanyikan lagu Indonesia Raya Olivia Shandi, A.Md.Keb
4 09.35-09.45 Laporan ketua panitia K.Krisroporus, SKM
5 09.45-10.00 Kata sambutan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Dr. Pius Edwin Wiwin
6 10.00-10.15 Kata sambutan bapak camat sekaligus Paolip, S.Pd
membuka acara Lokmin Lintas Sektor P2
7 10.15-10.20 Doa Kepala KUA
8 10.20-10.35 Coffie Break Panitia
9 10.35-12.00 Presentasi kegiatan pelaksanaan UKM Marta Rahayu, SKM
10 12.00-13.00 Ishoma Panitia
11 13.00-14.30 Analisis hambatan dan masalah kesehatan dan Paolip, S.Pd

peran masing-masing sektor
12 14.30-14.45 Coffie Break Panitia
13 14.45-15.15 Tanya Jawab MC
14 15.15-15.45 Kesepakatan bersama
15 15.45.15.50 Penutupan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARTA RAHAYU,SKM
NIP : 19660303.198703.2.009
Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan
Unit Organisasi : Puskesmas Karangan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :
Nama : ARIE KURNIAWAN, A.Md.PIK
Pendidikan : Diploma III Rekam Medis
Alamat : Dusun Karya Jaya, Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu
Kabupaten Landak
Benar telah bekerja pada Puskesmas Karangan yang saya pimpim terhitung sejak…………………201
sampai ………………. 2018.
Selama menjadi karyawan di Puskesmas Karangan, saudara Arie Kurniawan,A.Md.PIK telah
menunjukan dedikasi dan loyalitas terhadap Puskesmas Karangan dan tidak pernah melakukan
tindakan yang merugikan Puskesmas Karangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan
sebagaimana mestinya.
Karangan, 2018
MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Kepada:
Nomor : 441 / 258 / VI / 2018 Yth : ………………………………………..
Lampiran : - ………………………………………..
Perihal : Kemitraan Dukun Bayi Di-
Alamat Masing-Masing
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengundang Ibu untuk menghadiri pertemuan Kemitraan Dukun
Bayi. Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan :
Hari : Selasa
Tanggal : 10 Juli 2018
Jam : 10.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan Kantor Desa Karangan
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk dilaksanakan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui: Karangan, 06 Juli 2018

Kepala Puskesmas Karangan Bidan Koordinator
MARTA RAHAYU,SKM BELARIA ANGELINA,A.Md.Keb

NIP. 19660303.198703.2.009 NIP. 19860917.200904.2.004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Kepada:
Nomor : 441 / / TU / IX / 2018 Yth : Kepala Puskesmas Meranti
Lampiran : - Di-
Perihal : Pelaksanaan Kaji Banding Meranti
UKM
Dengan Hormat,
Untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Program Puskesmas Karangan, maka kami
perlu belajar dan menggali dan melihat langsung Best Practice Puskesmas Meranti dalam
kegiatan UKM untuk meningkatkan pelayanan kami di masyarakat. Adapun kegiatan Kaji
Banding UKM ini akan kami laksanakan :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 September 2018
Tempat : Puskesmas Meranti
Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Karangan, 07 September 2018

MARTA RAHAYU,SKM
NIP : 19660303.198703.2.009
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak di Ngabang
2. Camat Mempawah Hulu di Karangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Nomor : 441 / 323 / TU / VIII / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Dengan ini kami memberikan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik Bidan Praktek Mandiri
Bunga Bakung di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten
Landak, kepada :
Nama : MORNI,S.Tr.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sidas, 23 Desember 1968
Nomor Izin Praktek : 044/3537/YANKES/VII/2016
Alamat : Dusun Dadayu, Desa Garu
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak
Demikianlah surat rekomendasi ini saya berikan, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Karangan, 21 Agustus 2018

MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
Tembusan :
3. Kepala Desa Garu di Bakung
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK PENGOBATAN

TRADISIONAL (BATRA)
Nomor : 441 / 356 / TU / IX / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Dengan ini kami memberikan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik Pengobatan Tradisional
(Batra) di Wilayah Kerja Puskesmas Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak,
kepada :
Nama : SUHENDI
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 08 Februari 1975
Nomor Rekomendasi : 019 / ST / DPP / SREK / I / 2017
Alamat : Dusun Sele Terpadu, Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak
Demikianlah surat rekomendasi ini saya berikan, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
Tembusan :
3. Kepala Desa Karangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT TUGAS
Nomor : 441 / 353 / TU / IX / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Dengan ini menugaskan kepada :
No Nama dan NIP Pangkat / Gol Pengelola Program Keterangan
1 dr. Felly Novelia Penata / IIIc Ketua UKP
NIP : 198811130 201403 2 002
2 drg. Monika Penata Muda Tk.I / IIIb UKS / UKGS
NIP : 19830915 201705 2 001
3 Januarti, A.Md.Kep Penata / IIIc Ketua UKM
NIP : 19830103 200502 2 004
4 Eka Kurniawati, A.Md.AK Penata Muda Tk.I / IIIb TB
NIP : 19830919 200604 2 018
5 Belaria Angelina Penata Muda / IIIa KIA
NIP : 19860917 200904 2 004
6 Sumiati, SKM - Promkes (P. Admin BAB I) Tenaga
Kontrak
7 Apramula Ula - Rabies (P.Admin BAB III) PTT
Daerah
8 Runi Cahyani, A.Md.Keb Pengatur Tingkat I / IId Pokja Admin BAB III
NIP : 199101272015032003
9 Moh.Natsir, A.Md.Far Gudang Farmasi Tenaga NS
NRPK : 14.7.0501162
10 Arie Kurniawan, A.Md.PIK Rekam Medik Tenaga
Kontrak
Nama : Kaji Banding Kegiatan UKM

Hari / Tanggal : Kamis, 13 September 2018
Tempat : Puskesmas Meranti
Demikianlah Surat Tugas ini saya berikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 800 / 324 / TU / VIII / 2018

1. Nama : MARTA RAHAYU, SKM
2. NIP : 19660303.198703.2.009
3. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I / IIId
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Karangan
5. Unit Organisasi : Puskesmas Karangan
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : DIANA DIUT, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan
3. Unit Kerja : Polindes Pahokng
Puskesmas Karangan
Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Tenaga Pegawai Tidak Tetap Daerah
Pejabat yang mengangkat : Bupati Landak
Nomor : 814 / 110 / BKPSDM-A
Tanggal : 23 Agustus 2018
Telah nyata aktif melaksanakan tugas terhitung sejak tanggal 31 Agustus 2018.
Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 325 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : AYU WANTINA SUSILAWATI, A.Md.KeP
2. Jabatan : Perawat
3. Unit Kerja : Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 326 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : SURYANI LISA, A.Md.Kep
3. Unit Kerja : Pustu Sailo
Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 327 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : HENDRI, A.Md.Kep
3. Unit Kerja : Poskesdes Sungai Laki
Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 328 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : SELVERA MARIA, S.Kep
3. Unit Kerja : Poskesdes Garu
Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 329 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : LUSIANA PURNAMA, AMK

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 330 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : VERIANTY, A.Md.Kep
3. Unit Kerja : Pustu Caokng
Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 331 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : FITRIANA LENI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 332 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : APRYANTI CHINTIA, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 333 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : KRISPINA MELINDA, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 334 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : CICI HINGGERAMIMI, SKM
2. Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 335 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : LILIS RIANTI JARINGO PARIKAT, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 336 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : FANTRI UMI KALSUM, S.Kep.,Ners

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 337 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : KAROLIN, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 338 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : MUHAMMAD HAFIZ, S.ST

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 339 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : ERNAWATI, A.Md.KG
2. Jabatan : Perawat Gigi

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 336 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : PETRIK IKNGO RIAN PANAMUAN, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 337 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : DIRA KUSUMAWARDANI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 340 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : APRAMULA ULA, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 341 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : MARINDA PIARDA, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 342 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : CHRISTOVORUS FANGARADA, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 343 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : WAHYU KRISTY YOSEFINA, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 344 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : ANGELINA ASTIN, A.Md.Keb
2. Jabatan : Bidan

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 345 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : HENDRI KUSNADI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 346 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : FATRIA RIDHA TAURINI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 347 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ANGELINA ASTIN, A.Md.Keb
2. Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 09 Juli 1988
3. Jabatan : Bidan
Telah terjadi kekeliruan dalam penulisan SK Bupati Landak Nomor : 814 / 111 / BKPSDM-A Tanggal
23 Agustus 2018 sebagai berikut :
a. Pada Bulan Lahir Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : Karangan, 09 Juni 1988
Seharusnya : Karangan, 09 Juli 1988

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 348 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009

1. Nama : WAHYU KRISTY YOSEFINA, A.Md.Kep
2. Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 24 September 1991
a. Pada Tanggal Lahir Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : Karangan, 04 September 1991
Seharusnya : Karangan, 24 September 1991


MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 349 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : MUHAMMAD HAFIZ, S.ST
2. Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 19 Oktober1993
a. Pada Nama dan Bulan Lahir Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : MUHAMMAD HAPIZ, S.ST
Karangan, 19 November 1993
Seharusnya : MUHAMMAD HAFIZ, S.ST

Karangan, 19 Oktober 1993

MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 350 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009

1. Nama : CICI HINGGERAMIMI, SKM
2. Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 25 Mei 1985
3. Jabatan : Kesehatan Masyarakat
b. Pada Nama Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : CICI HINGGRAMIMI, SKM
Seharusnya : CICI HINGGERAMIMI, SKM


MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 351 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009

1. Nama : FANTRI UMI KALSUM, S.Kep.,Ners
2. Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 01 Februari 1994
a. Pada Pendidikan Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : Diploma III Keperawatan
Seharusnya : Strata.I Keperawatan


MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 352 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009

1. Nama : CHRISTOVORUS FANGARADA, A.Md.Kep
2. Tempat Tanggal Lahir : Raba, 13 September 1993
a. Pada Nama Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : CRISTOVORUS FANGARADA, A.Md.Kep
Seharusnya : CHRISTOVORUS FANGARADA, A.Md.Kep


MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 353 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : SOPIANA SOPI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Nomor : 800 / 355 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009
1. Nama : RINA SUSANTI, A.Md.Kep

Kabupaten Landak
MARTA RAHAYU,SKM
Penata Tingkat I
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 354 / TU / VIII / 2018

2. NIP : 19660303.198703.2.009

1. Nama : ERNAWATI, A.Md.KG
2. Tempat Tanggal Lahir : Bolat, 11 Juni 1983
3. Jabatan : Perawat Gigi
a. Pada Pendidikan Pegawai Tenaga Tetap (PTT) :
Tertulis : Diploma III Keperawatan Gigi
Seharusnya : Diploma III Kesehatan Gigi


MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PENYAJIAN AMP (AUDIT MATERNAL PERINATAL)

DAN KAMPANYE GIZI
Tikalong, 29 Agustus 2018
1 Ketua : Turmudi,A.Md.Gz
2 Wakil Ketua : Belaria,A,Md,Keb
3 Sekertaris : Runi Cahyani,A.Md.Keb
: K.Kristoporus,SKM
4 Pembawa Acara : Yeni Susanti,A.Md.Keb
5 Seksi Absensi : Lilis Rianti Jaringo.P,A.Md.Keb

: Nurazizah Zein Lubis,S.Tr.Gz
6 Dirigen : Olivia Shandi,A.Md.Keb
7 Seksi Dokumentasi : Hendri Kusnadi,A.Md.Kep

8 Seksi Perlengkapan :  Agustinus.S,A.Md.Kep
 Christoporus Fanggarada,A.Md.Kep
 Bernabas Asan,SKM
 Petrik Ikngo Rian Panamuan,A.Md.Kep
 Rina Susanti,A.Md.Kep
9 Operator Laptop : Muhammad Hapiz,S.ST
10 Seksi Konsumsi  Patrisisa Maya,A.Md.Keb

 Mutika Ika,A.Md.Keb
 Karoline,A.Md.Keb
 F.Winarti,A.Md.
 Marinda,A.Md.Keb
11 Penyambut Tamu  Yasinta,A.Md.Keb

 Ully Martianingsih,A.Md.Keb
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR P2

1 Penanggung Jawab : Marta Rahayu, SKM

2 Ketua : K.Kristoporus, SKM
3 Pembawa Acara : Margrethea, S,ST
: drg. Monika
4 Sekertaris : Sumiati, SKM
5 Notulen : Januarti, A.Md.Kep
5 Seksi Absensi : Fantri Umi Kalsum, S.Kep.,Ners

: Dira Kusumawardani, A.Md.Kep
6 Dirigen : Olivia Shandi,A.Md.Keb
7 Seksi Dokumentasi : Christoporus Fanggarada,A.Md.Kep
8 Seksi Perlengkapan :  Agustinus.S, A.Md.Kep

 Hendri, A,Md.Kep
 Hendri Kusnadi,A.Md.Kep
 Bernabas Asan,SKM
 Petrik Ikngo Rian Panamuan,A.Md.Kep
 Doyok
9 Operator Laptop : Muhammad Hapiz,S.ST
10 Seksi Konsumsi :  Fatria Ridha, A,Md.Kep

 Ria, A.Md.Kep
 Cici H, SKM
 Apramula Ula, A.Md.Kep
 Marinda,A.Md.Keb
11 Penyambut Tamu :  Runy.C,A.Md.Keb

 Ully Martianingsih,A.Md.Keb
Mengetahui : Karangan, 21 September 2018

Kepala Puskesmas Karangan Ketua Panitia
MARTA RAHAYU, SKM K. KRISTOPORUS, SKM

NIP : 19660303 198703 2 009 NIP : 19830211 200604 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PELATIHAN DOKTER KECIL

Karangan, 02 Oktober 2018
1 Penanggung Jawab : Marta Rahayu, SKM

2 Ketua Panitia : Ernawati, A.Md.KG
3 Sekertaris : Sumiati, SKM
: K.Kristoporus,SKM
4 Pembawa Acara : Margrethea, S.ST
5 Narasumber : drg. Monika (Pj.Program UKGS & UKS)

: Margrethea, S.ST (Pj. Program Kesling)
: dr. Felly Novelia (P3K)
: Sumiati, SKM (Pj.Program Promkes)
: Apriyanti Chintia, A.Md.Keb (Pj.Program PKPR)
: Turmudi, A.Md.Gz (Pj.Program Gizi)
6 Seksi Absensi : Sumiati, SKM

: Apriyanti Chintia, A.Md.Keb
7 Dirigen : Apriyanti Chintia, A.Md.Keb
8 Seksi Dokumentasi : K.Kristoporus, SKM

9 Seksi Perlengkapan : Iskandar Doyok
10 Seksi Konsumsi  Sumiati, SKM

 Apriyanti Chintia, A.Md.Keb
 Ernawati, A.Md.KG
Mengetahui : Karangan, 21 September 2018

Kepala Puskesmas Karangan Ketua Panitia
MARTA RAHAYU, SKM ERNAWATI, A.Md.KG

NIP : 19660303 198703 2 009
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengundang Ibu untuk menghadiri pertemuan Kemitraan Dukun
Bayi. Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan :
Hari : Selasa
Mengetahui: Karangan, 06 Juli 2018

Kepala Puskesmas Karangan Bidan Koordinator
MARTA RAHAYU,SKM BELARIA ANGELINA,A.Md.Keb

NIP. 19660303.198703.2.009 NIP. 19860917.200904.2.004
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Karangan, 21 Januari 2018

Kepada:
Nomor : 441 / 108 / III / 2018 Yth : ………………………………………..
Lampiran : - ………………………………………..
Perihal : Lokmin Bulanan Ketiga Di-
Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan pertemuan Loka Karya Mini Bulanan Ketiga, maka dengan ini
kami mengundang petugas Pustu, Polindes dan Poskesdes untuk hadir dalam kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Maret 2018
Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Karangan
Mengetahui:
MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Angelina Astin,A.Md.Keb

Tanggal Lahir : Karangan, 09 Juli 1988
Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Formasi Jabatan : Bidan
Instansi : Puskesmas Karangan
Menyatakan dengan ini sesungguhnya bekerja di Puskesmas Karangan, berkewajiban :
1. Mentaati hari kerja senin sampai dengan jumat

2. Mentaati jam masuk kerja dari jam.08.00 s/d 16.00
3. Mentaati absensi kehadiran
4. Mentaati Peratur PP 53 Tahun 2010
5. Mentaati jadwal yang diberikan oleh bidan Koordinator yang telah disyahkan oleh Kepala
Puskesmas Karangan
6. Bertanggungjawab atas Desa Binaan Desa Salaas
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan
dari pihak manapun, apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran displin, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sangsi.
Mengetahui: Karangan, 04 Juni 2018

Kepala Puskesmas Karangan Yang Membuat Pernyataan
MARTA RAHAYU,SKM ANGELINA ASTIN,A.Md.Keb

NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Karangan, 16 Juli 2018

Kepada:
Nomor : 441 / / VII / 2018 Yth : ………………………………………..
Lampiran : - ………………………………………..
Perihal : Kegiatan Senam GERMAS dan Di-
Pemeriksaan Darah (PTM) ……………………………
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan peluncuran Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) dan
Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular (PTM) dan Senam bersama ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan tersebut. Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan :
Hari : Jumat
Tempat : Halaman Kantor Kecamatan Mempawah Hulu Karangan
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui :
Camat Mempawah Hulu Kepala Puskesmas Karangan
PAOLIP,S.Pd MARTA RAHAYU,SKM

NIP. 19640509.198606.1.002 NIP. 19660303.198703.2.009
Catatan :
1. Membawa Kartu BPJS, dan KTP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Karangan, 21 Januari 2018

Kepada:
Nomor : 441 / 108 / II / 2018 Yth : ………………………………………..
Lampiran : - ………………………………………..
Perihal : Lokmin Bulanan Kedua Di-
Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan pertemuan Loka Karya Mini Bulanan Kedua, maka dengan ini
kami mengundang petugas Pustu, Polindes dan Poskesdes untuk hadir dalam kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan :
Hari : Senin
Tanggal : 19 Februari 2018
Tempat : Aula Pertemuan Puskesmas Karangan
Mengetahui:
MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Kepada:
Nomor : 441 / ……… / TU / IX / 2018 Yth : Kepala Desa Karangan
Lampiran : - Bapak Roslan.
Perihal : Posyandu Lansia Di-
Karangan
Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Bapak Kepala Desa Karangan bahwa kami dari
Puskesmas Karangan akan mengadakan Posyandu Lansia. Dengan ini kami mohon kepada
Bapak Kepala Desa Karangan untuk memberitahukan kepada warganya yang usia ≥ 45 𝑇𝑎ℎ𝑢𝑛.
Adapun kegiatan ini akan kami laksanakan :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 September 2018
Mengetahui:
MARTA RAHAYU,SKM
NIP. 19660303.198703.2.009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
KERANGKA ACUAN
LOKAKARYA MINI TRIBULANAN LINTAS SEKTOR
I. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan yang tersebut di dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN – 2004) bahwa
Puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan tingkat pertama. Adapun fungsi
Puskesmas ada tiga yaitu : sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan; pusat
pemberdayaan masyarakat dan keluarga serta sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Dalam melaksanakan kegiatannya Puskesmas mengacu pada 4 azas penyelenggaraan yaitu
wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan.
Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan program kegiatannya,
untuk itu perlu didukung kemampuan manajemen yang baik. Manajemen Puskesmas merupakan
suatu rangkaian kegiatan yang bekerja secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan
pelaksanaan serta pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Keberhasilan pembangunan kesehatan sangat memerlukan keterpaduan baik lintas program
maupun lintas sektor. Penyelenggaraan program kesehatan memerlukan dukungan lintas sekor
terkait. Oleh karenanya Puskesmas harus melakukan kerjasama dengan lintas sektor agar
diperoleh dukungan dalam pelaksanaan berbagai kegiatannya. Salah satu bentuk upaya untuk
penggalangan dan pemantauan berbagai kegiatan adalah melalui pertemuan, dalam hal ini adalah
melalui Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor. Lokakarya mini tribulanan lintas sektor
dilaksanakan dalam dua tahap yaitu :
1. Lokakarya Mini Tribulanan yang Pertama, merupakan Lokakarya penggalangan Tim

diselenggarakan dalam rangka pengorganisasian. Pengorganisasian dilaksanakan untuk dapat
terlaksananya rencana kegiatan sektoral yang terkait dengan kesehatan. Pengorganisasian
dilaksanakan sebagai penentuan penanggungjawab dan pelaksana setiap kegiatan serta untuk
satuan wilayah kerja. Seluruh program kerja dan wilayah kerja kecamatan dilakukan
pembagian habis kepada seluruh sektor terkait, dengan mempertimbangkan kewenangan dan
bidang yang dimilikinya.
2. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin
Sebagaimana lokakarya bulanan Puskesmas maka lokakarya tribulanan lintas sektoral
merupakan tindak lanjut dari lokakarya Penggalangan Kerjasama Lintas Sektoral yang telah
dilakukan dan selanjutnya dilakukan tiap tribulan secara tetap. Penyelenggaraan dilakukan
oleh Camat dan Puskesmas dibantu sektor terkait di kecamatan.
II. DASAR HUKUM

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Terselenggaranya lokakarya tribulanan lintas sektoral dalam rangka mengkaji hasil kegiatan
kerja sama lintas sektoral dan tersusunnya rencana kerja tribulan berikutnya.
B. Tujuan Khusus :
a. Dibahas dan dipecahkan secara bersama lintas sektoral masalah dan hambatan yang
dihadapi
b. Dirumuskannya mekanisme/rencana kerja lintas sektoral yang baru untuk tribulan yang
akan datang
IV. KELUARAN (OUTPUT)

A. Lokakarya Mini Tribulanan yang Pertama
a) Kesepakatan tertulis lintas sektor terkait dalam mendukung program kesehatan
b) Rencana kegiatan masing-masing sektor
B. Lokakarya Mini Tribulanan Rutin

a) Rencana kerja tribulan yang baru
b) Kesepakatan bersama
V. HASIL (OUTCOME)
Tercapainya pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas Karangan
VI. MEKANISME
A. Alur Pelaksanaan
Sebelum lokakarya dilaksanakan, perlu diadakan persiapan yang meliputi :
1) Pendekatan kepada Camat
a. Memimpin lokakarya dengan menjelaskan acaranya
b. Mengkoordinasikan sektor-sektor agar menyajikan laporan kegiatan dan pembinaan
c. Mempersiapkan tempat penyelenggaraan lokakarya
2) Puskesmas melaksanakan :
a. Pembuatan visualisasi hasil-hasil kegiatan dalam bentuk yang mudah dipahami oleh
sektor, antara lain dalam bentuk PWS
b. Persiapan alat-alat tulis kantor dan formulir kerja tribulan lintas sektor
c. Persiapan catatan hasil kesepakatan yang lalu dan instruksi/surat-surat yang
berhubungan dengan peran serta masyarakat yang berkaitan dengan sektor kesehatan
d. Penugasan salah seorang staf untuk membuat notulen lokakarya
e. Pembuatan surat-surat undangan lokakarya untuk ditandatangani oleh camat
B. Metode Pelaksanaan
a. Pelaksanaan Lokakarya Mini Tribulanan yang pertama adalah sebagai berikut :
1. Masukan
a) Penggalangan tim yang dilakukan melalui dinamika kelompok
b) Informasi tentang program lintas sektor
c) Informasi tentang program kesehatan
d) Informasi tentang kebijakan, program dan konsep baru
2. Proses
a) Inventarisasi peran bantu masing-masing sektor
b) Analisis masalah peran bantu dari masing-masing sektor
c) Pembagian peran dan tugas masing-masing sektor
b. Lokakarya Mini Tribulanan rutin
Lokakarya tribulanan lintas sektoral dilaksanakan sebagai berikut :
1. Masukan
a) Laporan kegiatan pelaksanaan program kesehatan dan dukungan sektor terkait
b) Inventarisasi masalah/hambatan dari masing-masing sektor dalam pelaksanaan
program kesehatan
c) Pemberian informasi baru
2. Proses
a) Analisis hambatan dan masalah pelaksanaan program kesehatan
b) Analisis hambatan dan masalah dukungan dari masing-masing sektor
c) Merumuskan cara penyelesaian masalah
d) Menyusun rencana kerja dan menyepakati kegiatan untuk tribulan baru
VII. NARASUMBER
VIII. PESERTA
Lokakarya Mini Tribulanan Lintas Sektor dipimpin oleh Camat, adapun peserta Lokakakarya
Mini Tribulanan adalah sebagai berikut :
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
b. Tim Penggerak PKK Kecamatan
c. Kapolsek Mempawah Hulu
d. Danramil Mempawah Hulu
e. Kepala Desa seKecamatan Mempawah Hulu
f. Tokoh Masyarakat
g. Tokoh Agama
h. Lintas sektor di kecamatan, antara lain : Pertanian, Agama, Pendidikan, BKKBN Sosial
i. Ketua Kader Posyandu
IX. WAKTU DAN TEMPAT
Lokakarya Mini Tribulanan lintas sektor yang pertama diselenggarakan pada bulan pertama tahun
anggaran berjalan. Sedangkan untuk selanjutnya dilaksanakan setiap tribulan.
Adapun waktu penyelenggaraan disesuaikan dengan kondisi setempat. Lokakarya ini
diselenggarakan dalam waktu ± 6 jam. Tempat penyelenggaraan lokakarya mini tribulanan lintas
sektor adalah di Kecamatan atau tempat lain yang dianggap sesuai.
X. ANGGARAN
Anggaran Lokakarya Mini Tribulanan ini dibebankan pada Dana Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK).
Dikeluarkan Di : Karangan
Pada Tanggal :

KABUPATEN LANDAK
MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 19660303 198703 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 441 / 324 / TU / VIII / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / IIId
Unit Kerja : Puskesmas Karangan
Menerangkan bahwa :
Nama : FLORENTINA DEMIRIANA
NIP : 19661126 198812 2 001
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Pustu Desa Bilayuk
Dengan ini kami menerangkan bahwa namanya di atas pernah melaksanakan :
1. Perawatan Pasien Lansia
2. Perawatan Keluarga (Homecare)
3. Posyandu anak Bayi dan Balita
4. Tindakan Kolaborasi dengan Tim Kesehatan
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 28 Agustus 2018

KABUPATEN LANDAK
MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 19660303 198703 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : 800 / 152 / SPW / IV / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Sehubungan dengan adanya kegiatan Rapat Koordinasi Teknis (Rakontek) Kesehatan
Masyarakat Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat di Hotel Kapuas Palace Pontianak
selama 3 (Tiga) hari . Dengan ini saya melimpahkan wewenang kepada :
Nama : K.KRISTOPORUS,SKM
NIP : 19830211.200604.1.003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Karangan
Sebagai Pejabat Mewakili (PJW) di Puskesmas Karangan selama saya mengikuti kegiatan Rapat
Koordinasi Teknis (Rakontek) Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Barat di Hotel Kapuas Palace Pontianak dari tanggal 17 sampai 19 April 2018.
Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 16 April 2018

KABUPATEN LANDAK
MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 19660303 198703 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KUASA

Nama : drg. MONIKA
NIP : 19830915.201705.2.001
Jabatan : Dokter Gigi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, Memberikan KUASA kepada :
Nama : K.KRISTOPORUS,SKM
NIP : 19830211.200604.1.003
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Karangan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk Menandatangani Insentif Dokter untuk
digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama
K.KRISTOPORUS,SKM drg.MONIKA
NIP : 19830211.200604.1.003 NIP : 19830915.201705.2.001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 441 / 138 / SKD / IV / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Menerangkan bahwa :
Nama : VIVI SILFIA
NIK : 6103206309910001
Tempat Tanggal Lahir : Meliau, 23 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : dr.Intership Puskesmas Karangan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Joko Sudarmo, Kelurahan/Desa Meliau Hilir
Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak.
Demikian surat keterangan domisili ini kami buat sebagaimana perlunya, semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

KABUPATEN LANDAK
MARTA RAHAYU, SKM

NIP. 19660303 198703 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / TU / PKM-KRG / IV / 2018

NIP : 19660303.198703.2.009
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : AGUSTINA.L
NIP : 19741203.200904.2.001
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tk.I / IIb
Untuk melanjutkan studi pada Akademi Kebidanan Aisyiyah Pontianak, Program Percepatan
Pendidikan Diploma III Kebidanan, sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai
berikut :
1. Pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung pelaksanaan tugas pada unit kerja atau
organisasi.
2. Selama menjalani perkuliahan yang bersangkutan akan tetap melaksanakan tugas
kedinasan dengan penuh tanggung jawab dan mematuhi segala peraturan yang berlaku
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti Pendidikan serta
tidak menuntut bantuan dana dari Pemerintah Daerah
4. Apabila telah menyelesaikan Pendidikan tidak menuntut jabatan dan tetap melaksanakan
tugas pada instansi asal
Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KABUPATEN LANDAK
MARTA RAHAYU, SKM

Penata Tk.I / IIId
NIP. 19660303 198703 2 009
Perihal : Pengunduran Diri Yth : K e p a d a :
Di-
Karangan.
Dengan Hormat,
Dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RASIAM
Tempat Tanggal Lahir : Karangan, 24 Mei 1968
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Dusun Karya Jaya Desa Karangan Kecamatan Mempawah
Hulu Kabupaten Landak
Secara resmi terhitung sejak Hari Kamis, Tanggal Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Delapan Belas
menyatakan untuk mengundurkan diri sebagai Pramusaji Puskesmas Karangan.
Saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya oleh pihak
Puskesmas Karangan. Dan tidak lupa saya juga memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada Pihak
Puskesmas Karangan bilamana terhadap hal-hal yang tidak baik serta kurang berkenan yang saya
lakukan selama saya bekerja.
Demikian Surat Pengunduran Diri ini saya buat, tanpa unsur paksaan dan kehendak saya sendiri. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
RASIAM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Karangan, 11 April 2018

Kepada:
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Di-
Ngabang
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINA.L
NIP : 19741203.200904.2.001
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan / pendidikan sudah sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan yang diikuti jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas sehari-
hari
2. Tidak sedang menjalani hukuman displin
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta
tidak menuntut bantuan dana dari Pemerintah Daerah
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan
Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai
saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Hormat Saya,
AGUSTINA.L
NIP : 19741203.200904.2.001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Karangan, 11 April 2018

Kepada:
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth : Bupati Landak
Cq..Kepala BKPSDM Kabupaten Landak
Di-
Ngabang
Dengan hormat, saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUSTINA.L
NIP : 19741203.200904.2.001
Pendidikan Terakhir : Diploma I Kebidanan (P2BA)
Mengajukan Permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (program percepatan pendidikan Diploma
III, di Akademi Kebidanan Aisyiyah Pontianak) dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampiran :
1. Fotocopy SK CPNS dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
2. Fotocopy SK PNS dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Fotocopy SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir (dilegalisir) sebanyak 1 (satu) lembar
5. Fotocopy Ijazah Terakhir dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
7. Surat Pernyataan bermaterai (6.000)
a. Surat Keterangan sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa Terbaru (asli)
b. Keterangan rencana / jadwal studi / perkuliahan (asli
c. Surat Keterangan Program Studi yang telah mendapat isin operasional dan / terakreditasi
dari Lembaga berwenang.
Demikian permohonan izin belajar ini saya buat, agar dapat menjadi behan pertimbangan.
Hormat Saya,
AGUSTINA.L
NIP : 19741203.200904.2.001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Kepada:
Perihal : Izin Tidak Masuk Kerja Yth : Kepala Puskesmas Karangan
Cq. Kepala Tata Usaha
Di-
Karangan

Nama : Wahyu Kristy Yosefina,A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan
Dengan surat ini, saya meminta izin untuk tidak masuk kerja selama 3 (Tiga) hari dari tanggal 03
sampai dengan 05 September 2018 karena saya menghadiri acara Wisuda adik kandung di STIKES
Persada Husada Indonesia (PHI) Jakarta
.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,
Wahyu Kristy Yosefina,A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN

Kepada:
Perihal : Izin Tidak Masuk Kerja Yth : Kepala Puskesmas Karangan
Cq. Kepala Tata Usaha
Di-
Karangan

Nama : MUTIKA IKA, A.Md.Keb
NIP : 19881206 201101 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda / III
Pendidikan Terakhir : Diploma III Kebidanan
Dengan surat ini, saya meminta izin untuk tidak masuk kerja selama 5 (Lima) hari dari tanggal 05
September 2018 sampai dengan 12 September 2018 karena saya menghadiri acara Wisuda adik
kandung di Sanata Dharma Yogyakarta.
.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,
MUTIKA IKA,A.Md.Kep
NIP : 19881206 201101 2 005

Surat Keputusan (SK) Jenis Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keputusan (SK) Jenis Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KEPALA PUSKESMAS KARANGAN,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) merupakan salah satu

b. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan, maka

c. bahwa dari poin a dan b maka perlu ditetapkan Surat Keputusan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

3. Pedoman Managemen Puskesmas sebagai tindak lanjut dari Keputusan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGAN TENTANG JENIS

KESATU : Menetapkan kebijakan tentang jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas

KEDUA : Kebijakan jenis dan jadwal pelayanan di Puskesmas Karangan sebagaimana

Kepala Puskesmas Karangan

No. Jenis Pelayanan Waktu Keterangan

4. Pelayanan MTBS Setiap hari kerja :

5. Pelayanan KIA-KB Setiap hari kerja :

7. Pelayanan Apotik Setiap hari kerja :

8. Konseling Gizi Setiap hari kerja :

9. Klinik Sanitasi Setiap hari kerja :

10. Klinik Imunisasi Setiap hari kerja :

11. Tata Usaha Puskesmas Setiap hari kerja :

12. Pelayanan Rawat Inap Setiap hari 24 Jam

14. IGD (Instalasi Gawat Darurat) Setiap hari 24 Jam

Kepala Puskesmas Karangan

SUSUNAN ACARA LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR

No Pukul Jenis Kegiatan Narasumber

11 13.00-14.30 Analisis hambatan dan masalah kesehatan dan Paolip, S.Pd

12 14.30-14.45 Coffie Break Panitia

13 14.45-15.15 Tanya Jawab MC

14 15.15-15.45 Kesepakatan bersama

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui: Karangan, 06 Juli 2018

MARTA RAHAYU,SKM BELARIA ANGELINA,A.Md.Keb

Karangan, 07 September 2018

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 21 Agustus 2018

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 10 September 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kaji Banding Kegiatan UKM

Karangan, 21 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karangan, 30 Agustus 2018

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :