BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh individu yang
berwewenang. Catatan harus menjelaskan tentang perawatan yang diberikan kepada
klien, status dan kebutuhan klien yang komprehensif (Potter & Perry, 2005).
Sementara Fisbach (1991), menyatakan dokumentasi adalah informasi tertulis
tentang status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan
yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan asuhan keperawatan yang
bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah
metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama - sama
menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan, dan melaksanakan asuhan, serta
mengevaluasi hasil asuhan.
Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah
perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Oleh sebab itu dokumentasi
keperawatan merupakan hal yang sangat vital dan penting dalamproses keperawatan.
Namun pelaksanaan pendokumentasian keperawatan ditatanan nyata, unit pelayanan
keperawatan terutama dirumah sakit yang ditemukan masih bayaknya perawat yang
belum dan kurang lengkap dalam mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan pada pasien dari mulai pasien masuk sampai pulang. Proses pendokumentasian
keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar
karena prosesnya yang cukup memakan waktu.
Dari pembahasan diatas penulis akan membahas tentang dokumentasi asuhan
keperawatan anak dan keperawatan medikal bedah

B. Rumusan Masalah
a. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan anak?
b. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan medikal bedah?
c. Contoh proses pendokumentasian pada keperawatan anak
d. Contoh proses pendokumentasian pada keperawatan medikal bedah

1
C. Tujuan
a. Untuk mengetahui proses dokumentasi keperawatan anak?
b. Dapat memahami proses dokumentasi keperawatan medikal bedah?
c. Dapat mengerti proses pendokumentasian pada keperawatan anak
d. Dapat mengerti proses pendokumentasian pada keperawatan medikal bedah

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Proses Dokumentasi Keperawatan Anak

Proses keperawatan adalah proses pemecahan masalah yang menekankan pada
pengambilan keputusan tentang keterlibatan perawat yang dibutuhkan oleh pasien
(Potter & Perry, 2005). Proses keperawatan digunakan secara terus menerus
ketika merencanakan dan memberi asuhan keperawatan. Perawat menganggap pasien
sebagai figur sentral dalam rencana asuhan dan memastikan ketepatan semua aspek
asuhan keperawatan dengan mengobservasi respon pasien (Wilkinson & Ahern, 2011).
Di bawah ini akan diuraikan masing-masing tahapan dokumentasi asuhan
keperawatan, yaitu :
1. Pengkajian
Pengkajian meliputi keluhan utama/alasan masuk ke rumah sakit, riwayat
kesehatan masa lalu. Khusus untuk anak usia di bawah 5 tahun, dilakukan pengkajian
tentang pre natal care, natal dan post natal. Riwayat kesehatan keluarga,
riwayat imunisasi, riwayat tumbuh kembang (pertumbuhan fisik, perkembangan tiap
tahap).
Riwayat nutrisi (pemberian ASI, pemberian susu formula, pola
perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini). Riwayat psikososial, riwayat
spiritual (support sistem). Reaksi hospitalisasi, pengalaman keluarga tentang
sakit dan rawat inap, pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap. Aktivitas sehari-
hari, nutrisi, cairan, eliminasi buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB),
istirahat/tidur, mobilisasi fisik dan rekreasi.
Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, mengobservasi keadaan umum,
mengukur tanda-tanda vital, antropometri, sistem pernafasan, sistem cardio
vascular, sistem pencernaan, sistem indra, sistem syaraf, sistem muskulo skeletal,
sistem integument, sistem endokrin, sistem perkemihan, sistem reproduksi dan sistem
imun.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menguraikan respons
aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang dapat diatasi oleh
kompetensi perawat. Respon aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar
pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan medis masa lalu, dan konsultasi

3
 dari professional lain yang membutuhkan intervensi dari domain praktik
keperawatan (Carpenito, 1991). Perumusan diagnosa keperawatan aktual adalah
menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
Potensial/resiko menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di
lakukan intervensi.
Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis
keperawatan meliputi analisis dan interpretasi data, pengumpulan data,
identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan. Untuk
mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus menentukan masalah kesehatan
klien.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, perawat menetapkan prioritas
diagnosa keperawatan membuat peringkat dalam urutan kepentingan yang didasarkan
pada hirarki Maslow. Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi
keperawatan (Carpenito, 1995 dalam Potter & Perry, 2005). Selanjutnya perawat
merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa
keperawatan yang bertujuan untuk memberikan arahan terhadap intervensi
keperawatan dan untuk menentukan keefektifan intervensi keperawatan.
Rencana keperawatan adalah semua tindakan yang akan dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status
kesehatan yang lebih baik, diuraikan dalam hasil yang di harapkan. Merupakan
pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana keperawatan terorganisasi sehingga
setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang
diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya.
Sebagai hasil semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan
yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur
pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana
keperawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang (Potter & Perry,
2005).
4. Pelaksanaan
Implementasi keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

4
 tindakan disusun dan ditujukan untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tindakan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yaitu pertama
tahap persiapan, tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan. Tahap kedua adalah
intervensi yaitu fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan dari perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan
meliputi tindakan independen, dependen dan interdependen. Tahap ketiga adalah
dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara
proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan
dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam
kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperawatan berdasarkan kriteria/
rencana yang telah disusun, hasil tindakan keperawatan berdasarkan kriteria
keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi dan hasil evaluasi.
Evaluasi dalam dokumentasi asuhan keperawatan diantaranya adalah evaluasi
formatif, yaitu evaluasi yang merupakan hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon klien segera pada saat dan setelah intervensi keperawatan dilaksanakan,
evaluasi ini dapat dilakukan secara spontan dan memberi kesan apa yang terjadi saat
itu dan evaluasi sumatif adalah evaluasi yang merupakan rekapitulasi dan kesimpulan
dari observasi dan analisa status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang
telah ditetapkan pada tujuan keperawatan.

B. Proses Dokumentasi Keperawatan Medikal Bedah

Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko
terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat –
pusat kesehatan anak – anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan
kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan

5
pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama
sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah
berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan
mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau
bedah.
Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah
kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow menguraikan hirarki
kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta
dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar
harus memuaskan. Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan
keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori
kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui
bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya
merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang.
1. Pengkajian
Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat
untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang
dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda.
Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu:
a. Pengkajian Awal
Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau
lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi
perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan
data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi
pasien spesifik.
Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif
diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan
pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan
kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada
metode orientasi masalah.
b. Pengkajian berkesinambungan
Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian
harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir

6
 pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi
antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan.
Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk
merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama
keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk
pengkajian awal.
2. Diagnosa Keperawatan
Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data
yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi
menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa
keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data.
Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat
membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai
kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk
berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam
pelaksanaan.
Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.
Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen
dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa keperawatan dan
melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah
ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa
keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa
menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi
pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang
dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal.
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap :
a. Menentuka preoritas setelah diagnosa - diagnosa keperawatan
b. Menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa
keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik
Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup
diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan
ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas.

7
4. Pelaksanaan
Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi
cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang
optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan
dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian
kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah
memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak
mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan, maka harus mengkompensasikan
ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan. Pemantauan merupakan
strategi yang harus berlangsung, bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit
dan penyakitnya.
Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak
semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian
pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang
bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat.
5. Evaluasi
Langkah terakhir dari proses keperawatan terdiri dari menentukan apakah
hasil yang diharapkan bisa diraih,analisis keberhasilan intervensi keperawatan dan
perencanaan untuk pelayanan selanjutnya. Metode evaluasi terdiri dari cara
menghimpun data dari pasien berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai hasil yang
diharapkan dari pasien atau tujuan. Jadi lebih banyak tujuan itu dinyatakan pada
perilaku pasien yang teramati,lebih mudah tugas evaluasi dilaksanakan. Sebagai
contoh diagnosa “Konstipasi sebagai dampak dari kurang masukan cairan”,tujuannya
ialah “tinja menjadi lembek dan berbentuk”. Dengan demikian,evaluasi mencakup
inspeksi tinja. Bila tinja lunak dan berbentuk, tujuan berarti tercapai dan konstipasi
sudah diperbaiki atau ditangani.
Sebagian tujuan bisa saja tidak dicapai dan sebab-sebabnya bisa muncul dari
berbagai aspek. Setelah tujuan tidak tercapai maka dibuat revisi dan proses diulang
kembali. Sebagaimana telah dicatat,pelayanan keperawatan berlanjut terus dan proses
yang dinamis memerlukan pengkajian yang berkesinambungan,demikian juga
evaluasinya.

8
C. Contoh Proses Dokumentadi Keperawatan Anak
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN KASUS PENYAKIT ISPA
KASUS
Seorang anak laki laki umur (11 tahun) dirawat di RS karena keluhan batuk
berdahak, bersin-bersin, pilek dan demam naik turun yang sudah terjadi sejak 5 hari yang
lalu. Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas karena sulit untuk mengeluarkan sekret,
ibu pasien mengatakan anaknya sering batuk tiap malam, dan saat menjelang bangun
pagi tapi anaknya sulit mengeluarkan sekret, ibu pasien mengatakan anak menolak
makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat menelan, dan ibu pasien mengatakan
anak susah diberi air minum dan anak mengeluh tenggorokannya terasa perih, anak juga
tampak lemah, rewel dan gelisah. Hasil pemeriksaan fisik: TD 110/60 mmHg, nadi
95×/menit, suhu 38ºC, nafas 28 ×/menit.
DATA FOKUS
Data Subjektif:
- Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu, anak mengeluh batuk berdahak, bersin-bersin,
pilek dan demam naik turun
- Ibu mengatakan anaknya merasakan sesak nafas karena sulit untuk mengeluarkan
sekret
- Ibu mengatakan anak sering batuk tiap malam
- Ibu mengatakan saat menjelang bangun pagi, anak batuk tapi anak sulit mengeluarkan
sekret
- Ibu mengatakan anak menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat
menelan
- Ibu mengatakan anak susah diberi air minum dan anak mengeluh tenggorokannya
terasa perih
Data Objektif:
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan badan teraba hangat
- Irama pernapasan tidak teratur
- Tanda tanda vital:
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 95×/menit
S: 38ºC
RR: 28 ×/menit

9
- Terdapat bakteri Staphylococcus pada sputum,
- Mukosa bibir tampak pecah pecah
- Anak meringis kesakitan saat menelan makanan
- Nyeri sedang 4-6

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama: An. K
Tanggal lahir: 14 April 2004 (11 tahun)
Jenis kelamin : laki –laki
Agama: Kristen Protestan
Pendidikan: SD
Alamat: Medan
Tanggal masuk RS: 25 Agustus 2019
Tanggal pengkajian: 25 Agustus 2019
Diagnosa medik: ISPA
Nomer rekam medik: 00-33-50-17
b. Penanggung Jawab
Ibu
Nama: Ny.D
Umur: 35 tahun
Pendidikan: S1
Pekerjaan: Dosen
Suku/bangsa: Batak Toba/Indonesia
Agama: Kristen Protestan
Alamat: Medan
c. Pengkajian data dasar
1. Pola menejemen kesehatan-persepsi tentang kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan anak pernah demam pada usia 2 bulan dan dirawat di
klinik. Anak tidak pernah mengalami sakit perut, anak diberi obat dan
anak kembali sehat.

10
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan anak mengalami batuk berdahak, bersin-bersin, pilek,
sakit tenggorokan bila batuk dan anak merasa sesak nafas karena sekret
tidak bisa dikeluarkan sehingga anak menjadi rewel. Anak sudah pernah
dibawa berobat ke klinik namun tidak ada perubahan.
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Ibu mengatakan selama hamil ibu mnegikuti perawatan prenatal sebanyak
2 kali selama kehamilan ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol ibu
hanya mengkonsumsi makanan yang cukup gizi. Anak lahir dalam
keadaan normal tidak ada kelainan bawaan anak lahir ditolong oleh bidan
PB : 48 cm BB: 3500 gr dan sejak lahir anak mendapat ASI
2. Pola nutrisi metabolik
Ibu mengatakan anak selalu memakan makanan yang selalu
disediakan. Anak makan 3 kali sehari anak juga sejak lahir sudah diberi ASI
sampai usia 6 bulan. Pada usia 7 bulan anak sudah diberi makanan
pendamping ASI seperti promina. Dan pada usia 4 tahun susu anak berganti
susu bebelac sampai sekarang. Anak mulai makan makanan padat sejak usia
1 tahun. Anak makan dengan porsi 1 piring dan terkadang mau tambah anak
tidak suka makanan yang pedas.
Ibu mengatakan sejak anak sakit susah diberi makan dan minum anak
juga menolak makanan setiap kali diberi makan karena sakit saat menelan
anak tampak lemah, rewel gelisah mukosa bibir pecah-pecah
3. Pola eliminasi
Ibu mengatakan anak BAB teratur 2 kali sehari dengan warna kuning
konsisten lembek dan tidak pernah mengalami masalah BAB.
Ibu mengatakan bak 6-8 kali perhari dengan warna kuning jerami, anak
mulai dilatih toilet training pada usia 2 tahun
Sejak anak sakit ibu mengatakan tidak mengalami gangguan BAB dan
BAK
4. Pola aktivitas dan latihan
Ibu mengatakan anak bisa telungkup pada usia 4 bulan, mulai duduk
tanpa bantuan pada usia 9 bulan dan mulai berjalan sendiri usia 12-16 bulan
pada usia sekarang anak sudah bisa makan sendiri. Semenjak anak sakit anak
tidak mau melakukan aktivitas sendiri

11
5. Pola tidur dan istirahat
Ibu mengatakan sebelum tidur anak buang air kecil terlebih dahulu dan
kemudian minum susu satu gelas. Anak mulai tidur malam pukul 21.00-
05.30 WIB. Dan pada siang hari anak hanya tidur selama 1 jam.
Tetapi setelah anak sakit, anak tidak dapat beristirahat dengan baik
karena batuk yang dideritanya, anak menjadi rewel dan gelisah.
6. Pola persepsi-kognitif
Ibu mengatakan anak tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan, dan
perabaan. Saat ini berusia 11 tahun dan duduk dibangku SD, anak sangat
aktif dalam kegiatan sekolah dan mudah bergaul dengan temannya.
7. Pola persepsi diri- konsep diri
Ibu mengatakan anaknya mudah menyesuaikan diri, suka bermain dan mudah
bergaul. Penyebab anak sedih saat ini karena tidak bermain main. Anak lebih
dekat dengan ibunya. Jika ibunya pergi biasanya anak akan menangis dan
anak harus dibujuk baru diam.
8. Pola peran hubungan
Ibu mengatakan anak sudah mulai berbicara pada usia 11 bulan, bahasa yang
sering digunakan dirumah adalah bahasa indonesia. Ibu mengatakan anak
sering bermain dengan teman temannya dan terkadang bermain dengan
ibunya.
9. Pola seksualitas- reproduksi
Ibu mengatakan anak lebih menyukai dan dekat dengan ibunnya. Anak
suka memperhatikan apa saja yang dilakukan ibunya. Anak sering bertanya
kenapa jenis kelamin ibunya berbeda dengan dia.
Ibu menjelaskan bahwa laki laki tandanya apa dan perempuan
tandannya apa saja.
10. Pola koping-toleransi stres
Ibu mengatakan apa yang diminta anak tidak diberikan, anak akan marah dan
menangis. Anak tidak mau menangis lama, biasanya jika anak menangis anak
akan mengantuk kemudian tidur
11. Pola nilai-kepercayaan.
Ibu mengatakan anak beragama Kristen Protestan. Anak selalu ke gereja
sekolah, selalalu berdoa sebelum makan dan sebelum tidur.

12
 d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : anak tampak lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda tanda vital
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 95×/menit
Suhu : 38C
RR : 28×/menit
4. Kulit: warna tidak siatonik, lesi tidak ada
5. Kepala: rambut hitam, lebat dan tidak mudah robtok
6. Wajah: bentuk wajah bulat lonjong, ekspresi wajah lemah
7. Mata: palpebra tidak edema, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, gerakan bola mata teratur
8. Hidung: tidak ada kelainan bentuk hidung
9. Telinga: posisi telinga sejajar dengan mata, tidak ada kelainan bentuk telinga,
dan tidak memakai alat bantu pendengaran
10. Mulut: gigi sudah lengkap, karies tidak ada, gusi berwarna merah muda, lidah
bersih, dan mampu berbicara dengan baik
11. Tenggorokan dan leher: kelenjar tisroid tidak membesar, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
12. Toraks dan pernapasan: bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama pernapasan
tidak teratur, tidak ada nyeri tekan
13. Jantung : tidak aada pembesaran jantung
14. Abdomen : tidak membuncit, tidak ada luka
15. Genetalia dan anus: skrotum sudah ada, anus tidak lecet
16. Ekstremitas atas dan bawah: perkembangan anak sesuai dengan usia

B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Penumpukan sekret Ketidakefektifan
- Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu bersihan jalan nafas
anak mengeluh batuk berdahak, bersin-
bersin, pilek dan demam naik turun

13
- Ibu mengatakan anak merasa sesak
nafas karena sulit untuk mengeluarkan
sekret
- Ibu mengatakan anak sering batuk tiap
malam
- Ibu mengatakan saat menjelang
bangun pagi, anak batuk-batuk tetapi
anak sulit mengeluarkan sekret
DO:
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan tubuh teraba
hangat
- Irama pernafasan tidak teratur
- Tanda-tanda vital
Nadi : 95×/menit
RR : 28×/menit
- Terdapat bakteri Staphylococcus pada
sputum
DS: Proses penyakit Kenaikan suhu tubuh
Ibu mengatakan sejak 5 hari yang lalu
anaknya mengeluh batuk berdahak,
bersin-bersin, pilek dan demam naik
turun.
DO:
- Anak rewel dan gelisah
- Anak tampak lemah dan kulit teraba
hangat
- Temperatur suhu 38ºC
- Mukosa bibir tampak pecah-pecah

14
 C. Perencanaan
Tanggal/ No NOC NIC Paraf
waktu DP
25 DP 1 Bersihan jalan nafas tidak Manajemen jalan nafas β
Agustus efektif karena penumpukan 1. Atur posisi semi fowler pada
2019 sekret akan teratasi dalam pasien dengan memberikan
07.00 waktu 3×24 jam pada tanggal 2 bantal dibagian punggung
25 Agustus 2019 untuk pengembangan
dibuktikan dengan kepatenan maksimal rongga dada
jalan nafas dengan indikator 2. Berikan air hangat sebanyak
- Kemudahan dalam 1 gelas untuk mengencerkan
bernafas sekret
- Frekuensi dan irama 3. Berikan O2 3L untuk
pernafasan normal melembabkan jalan nafas
- Pergerakan sekret 4. Lakukan dan ajarkan
keluar dari jalan nafas keluarga menggunakan
teknik tarik nafas dalam
untuk memudahkan
pengeluaran sekret
5. Anjurkan aktifitas fisik
untuk memfasilitasi
pengeluaran sekret
6. Singkirkan atau tangani
faktor penyebab seperti
nyeri, keletihan dan sekret
yang kental
7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mengidentifikasi cara
menghindari allergen
termasuk pemajanan
terhadap merokok pasif
8. Berikan pasien dukungan
emosi

15
 9. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
nebulizer
25 DP 2 Kenaikan suhu tubuh akan Manajemen regulasi suhu β
Agustus teratasi dalam waktu 3×24 jam 1. Berikan kompres air dingin
2019 pada tanggal 25 Agustus 2019 pada aksila setiap 2×1 jam
09.00 dengan pasien akan sesuai dengan kondisi anak
menunjukkan termoregulasi untuk mencegah peningkatan
dengan indikator suhu
- Suhu 36-37ºC 2. Pantau susu minimal setiap 2
- Frekuensi napas 16- jam sesuai dengan kebutuhan
20×/menit untuk mencegah terjadinya
kejang pada anak
3. Anjurkan keluarga dan
pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan
menyerap keringat seperti
pakaian dari bahan katun
4. Anjurkan pasien untuk
minum sebanyak ± 8 - 10
gelas
5. Anjurkan pasien beristirahat
ditempat tidur selama fase
febris penyakit
6. Gunakan kipas angin
berputar atau AC ruangan
pasien jika diperlukan
7. Ajarkan orang tua agar tidak
memberikan aspirin untuk
demam pada anak-anak
dibawah usia 18 tahun
8. Beritahu keluarga jika anak
ingin dimandikan sebaiknya

16
 menggunakan air hangat
untuk mengatasi gangguan
suhu tubuh
9. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antipiretik

D. Contoh Proses Dokumentadi Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D Dengan Kasus Penyakit Jantung Koroner
Di RSUD Kraton, Kota Pekalongan

KASUS
Pada hari Minggu, 18 Agustus 2019 seorang pasien Tn.D datang ke RS Kraton
dengan keluhan sesak nafas sejak hari sabtu. Pasien mengatakan batuk kurang lebih 2
hari yang lalu, dan sesak, dahak warna putih disertai mual dan muntah, kaki terasa linu.
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan data : TD 130/100 mmHg, Nadi 95x/menit,
suhu 370C, RR 25x/menit. Dan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa cek darah, urin,
sedimen dan lain-lain.
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama klien = Tn.D
Tempat, tanggal lahir = Pekalongan, 21 Maret 1981
Alamat = Jalan Manunggal Gang 5 No 21
No RM = 201309
Usia = 38 tahun
Jenis kelamin = laki-laki
Tanggal MRS = 18-08-2019
Tanggal pengkajian = 18-08-2019, jam 10.30 WIB
Status pernikahan = sudah menikah
Agama = Islam
Suku/bangsa = Jawa , Indonesia
Pendidikan terakhir = S1
Pekerjaan = PNS
Lama bekerja = + 10 tahun
Diagnosa medis = jantung koroner
17
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama penanggung = Ny.D
Hubungan dengan klien = Istri
Alamat = Jalan Manunggal Gang 5 No 21
Pendidikan terahir = SMA
Pekerjaan = IRT

3. STATUS KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas sejak hari sabtu
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh batuk + 2 hari yang lalu, dan sesak, dahak warna putih
disertai mual dan muntah, kaki terasa linu, hingga pada akhirnya tgl 18-08-
2019 pukul 10.00 WIB di bawa ke RSUD Kraton.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat
ke dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular , menurun, menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.
4. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sehat itu penting dan jika ada anggota
keluarga yang sakit segera dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
Selama sakit : Pasien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Antropometri : BB: 50 kg, TB: 160 cm, IMT: 19,53 kg/m2
Biocemical: Belum diketahui
Clinical Sign: Belum diketahui
Dietary: Makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk, air putih, teh. 1 porsi
habis Tidak ada keluhan

18
3. Pola Eliminasi
a. BAK Sebelum sakit : Frekuensi : 4x Pancaran : kuat Jumlah : 500 cc/9
jam Bau : khas Warna : kuning pekat Keluhan : tidak ada keluhan. Selama
sakit : Frekuensi : terpasang Dower Cateter Pancaran : - Jumlah : 500 cc/9
jam Bau : - Warna : kuning pucat Keluhan : tidak ada keluhan.
b. BAB Sebelum sakit : Frekuensi : 1x sehari Konsistensi: lunak berbentuk
Bau : khas Warna : kuning Keluhan : tidak ada. Selama sakit : Frekuensi :
3 hari belum BAB Konsistensi : - Bau : - Warna : - Keluhan: perut terasa
sesak.
c. Balance Cairan Input – Output 970 – 575 + 395
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Sebelum sakit : Pasien dalam aktivitas sehari – hari dapat melakukan tanpa
batuan.
Selama sakit : Pasien dalam aktivitas sehari – hari sebagian dibantu oleh istri
dan anaknya selama perawatan di RSDM.
5. Pola IstirahatTidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 8 jam/hari tidak pernah tidur siang,
tidak ada gangguan saat tidur.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur 6 jam dan tidur siang 1 jam. Pasien
sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas.
6. Pola Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berbicara dengan baik, tidak ada
gangguan pada indra pengelihatan dan pendengaran.
Selama sakit : Pasien mengatakan dapat berbicara dengan baik, tidak ada
gangguan pada indra pengelihatan dan pendengaran.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Sebelum sakit : Identitas diri: pasien mengatakan seorang kepala
rumah tangga. Ideal diri : pasien mengatakan dirinya dalam keadaan baik.
Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dengan keadaannya. Peran diri:
pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga. Gambaran diri: pasien
selalu bersyukur dengan keadaanya.
Selama sakit: Identitas diri: pasien mengatakan seorang kepala rumah
tangga. Ideal diri: pasien mengatakan dirinya dalam keadaan baik. Harga diri:
pasien mengatakan merasa merepotkan keluarga. Peran diri: pasien

19
 mengatakan tidak bisa menjalankan tanggung jawab sebagai kepala rumah
tangga. Gambaran diri: pasien selalu bersyukur dengan keadaanya.
8. Pola Hubungan Peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis,
pasien juga mengatakan dalam masyarakat juga baik.
Selama sakit : Pasien mengatakan tetap berhubungan baik dengan keluarga
dan juga dengan orang lain.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien sudah menikah, memiliki 3 anak.
Selama sakit : Pasien mengatakan sudah menikah, memiliki 3 anak.
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah sesalu didiskusikan
dengan keluarga.
Selama sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah tetap didiskusikan dengan
keluarga.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan ibadah 5 waktu.
Selama sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan tetap beribadah 5
waktu.

5. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 6
TTV : TD = 130/100 mmHg
N = 95 x/m
S = 37oC
RR = 25 x/m
- Kepala
Inspeksi :
 Penyebaran rambut merata tidak beruban
 Lesi (-)
 Benjolan (-)

20
  Pendarahan (-)
 Ukuran dan batuk proporsional
Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Benjolan abnormal (-)
 Pusing / sakit kepala (-)
- Mata
Inspeksi :
 sclera ≠ ikterus
 Perdarahan (-)
Palpasi :
 konjungtiva ≠ anemis
 pandangan jelas
 pembengkakan (-)
- Hidung
Inspeksi :
 bentuk proporsional
 sekresi (-)
 epistaksis (-)
 ganguan penciuman (-)
Palapsi :
 Nyeri tekan (-)
 Massa (-)
- Mulut
Inspeksi :
 Kebersihan mulut Baik
 Mukosa bibir lembab
 Perdarahan (-)
 Bicara jelas
 Gangguan menelan sering tersedak
 Lesi (-)
 Grimace (+)
 Batuk (+)
21
- Telinga
Inspeksi :
 Batuk simetris , proporsional
 Perdarahan (-)
 Serumen (+)
Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Massa (-)
 Gangguan pendengaran (-)
- Leher
Inspeksi
 JVD ≠ terlihat
 Lesi (-)
 Devisiasi trakea (-)
 Massa abnoramal (-)
- Dada/thorax :
Inspeski:
 Pergerakan dinding dada simetri
 Normal chest
 Lesi (-)
 Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
 Nyeri tekan (-)
 Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Auskultasi : Paru-paru

Rhonky wheezing

- Abdomen :
Inspeksi:
 Bentuk normal flat
 Lesi (-)

22
  Asites (-)
 Penegangan dinding perut (-)
Palpasi:
 Nyeri tekan (-)
 Massa abnormal (-)
Auskultasi : BU: 5 ×/m
Perkusi : Timpani
- Genetalia :
Tidak dilakukan di pengkajian
- Ekstremitas dan integumen
Kekuatan otot 3 3
3 3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000
 Urin Lengkap
SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
Ubg 8 mg/dl +++
Bil 3 mg/dl ++

23
 Ery 25/ul ++
 Sedimen
Eritrosit 0-2/ipb
Leukosit 0-1/ipd
Kristal Uric acid 1-3/ ipk
Ephitel Ginjal 0-1/ipk
Silinder Granular cast 0-1 /ipk
 Lain-lain
Kateri Coccus
Candida Neg
Tricomonas Neg
Spermatozoa Neg

7. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
 Pasien mengatakan sesak nafas koronaria menurun menurun
 Sulit melakukan aktifitas yg
berlebihan Jantung kekurangan
 Sering terbangun pada malam O2
hari karena sesak
Do : Iskimia otot jantung
K/u : Lemah
TTV : TD : 130/100 mmHg Korelasi jantung
N : 95/x mnt menurun
S : 37 oC
RR : 25 x/mnt Curah jantung
menurun
2 Ds :- Klien mengatakan sesak nafas Beban kerja jantung
-Sulit bergerak bebas meningkat
- Gelisah
Do : - Berbaring di tempat tidur Kebutuhan O2
TTV : TD : 130/100mmHg Jantung meningkat

24
 N : 95/x mnt
S : 37 oC Peningkatan respirasi
RR : 25 x/m
Sesak : (+) Takipnea
O2 : (+)
Gangguan pola nafas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan aliran O2 arteri koronaria
menurun ditandai dengan sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas.
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat
ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas.

C. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal/ No DP Tujuan & Intervensi Rasional Ttd
Waktu Krieria DP
1 18-08- 1 Curah jantung  Observasi  Untuk
2019 klien kembali TTV mengetahui
pukul normal pada  Berikan keadaan
10:30 tanggal 19-08- posisi umum pasien
WIB 2019. Dengan nyaman  posisi
kriteria hasil : yaitu posisi semifowler
TD : 120/80 semifowler untuk
mmHg  Monitor mempermudah
Nadi : output pernafasan
85x/menit cairan  untuk bisa
Suhu : 360C  Kolaborasi mengetahui
RR : 20x/menit dengan tim pemasukan
medik cairan dan
untuk pengeluaran
pemberian  Dengan
terapi pemberian

25
 terapi untuk
mempercepat
penyembuhan
2 18-08- 2 pola nafas  Observasi  Untuk
2019 klien kembali TTV mengetahui
pukul efektif pada  Memberikan keadaan umum
11:00 tanggal 19-08- posisi yang pasien
WIB 2019. Dengan nyaman  Posisi
kriteria hasil :  Ajarkan semifowler
TD : 120/80 teknik untuk
mmHg relaksasi dan mempermudah
Nadi : distrasi pernafasan
85x/menit  Berikan O2  Untuk bisa
Suhu : 360C yg cukup mengontrol pola
RR : 20x/menit nafas.
 Untuk
membantu
pasien dalam
pernafasan

26
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Jantung koroner disebabkan karena terjadinya penumpukan plak pada arteri
koroner yang berlangsung lama. Plak yang menempel pada arteri koroner lambat
laut akan menyebakan arterosklerosis. Penatalaksaan ini dapat dilakukan dengan
cara non operatif dan operatif. Non operatif penggunaan obat-obatan dan perubahan
gaya hidup. Sedangkan operatif dengan cara pemberian terapi nebulizer.
Sampai saat ini belum ada obat yang antivirus idealnya pengobatan pada ISPA
bakterial adalah pengobatan secara rasional. Pegobatan rasional adalah apabila
pasien mendapatkan antimikroba yang tepat yang sesuai dengan kuman penyebab
untuk dapat melakukan ini, penyebab ini dideteksi terlebih dahuu dengan mengambil
material pemeriksaan yang tepat, kemudian dilakukan pemeriksaan mikrobiologik,
baru setelah itu diberi antimikroba yang sesuai.

B. Saran
Semoga makalah ini dapat menjadi ilmu yang bermanfaat bagi pembaca.

27
 DAFTAR PUSTAKA

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/46267/Chapter%20II.pdf?sequence=4
&isAllowed=y

http://marsandie.blogspot.com/2014/07/makalah-dokumentasi-keperawatan-medikal.html

http://www.academia.edu/2251312/ASUHAN_KEPERAWATAN_Tn.D_Dengan_Kasus_Pe
nyakit_Jantung_Koroner

28