1. Pengkajian
a. Identitas Anak
Nama pasien adalah By. R berusia 2 bulan 4 hari. Pasien lahir pada tanggal 13 Mei 2018 berjenis
kelamin laki-laki. Pasien beralamatkan desa wumbubangka, kabupaten bombana. Pasien tinggal
bersama kedua orang tua pasien. Nama orang tua pasien adalah Tn A dan Ny. M. Ayah pasien
bekerja sebagai karyawan tambang dan Ibu pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga. Pasien
didiagnosa oleh dokter dengan Pneumonia.
b. Riwayat Keperawatan
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas sejak ±3 jam yang lalu. Sebelumnya
pasien telah mendapatkan 45 perawatan di Rumah Sakit Bombana, karena keterbatasan alat pasien
di rujuk ke Rumah Sakit Umum Bahteramas Prov. Sultra. Pada tanggal 17 Juli 2018 di Ruang Intalasi
Gawat Darurat pasien telah mendapatkan pertolongan pertama yaitu pemberian oksigen 8
liter/menit, inhalasi combivent 1 2 cc + NaCl 1cc, dan prosedur suction. Pada tanggal 18 Juli 2018
pasien dipindahkan di Ruang Perawatan Lambu Barakati Anak. Pada saat dilakukan pengkajian, ibu
pasien mengatakan By. R masih sesak napas dan gelisah.
Ibu pasien mengatakan By. R baru pertama kali menderita pneumonia. By. R lahir dengan persalinan
normal, dan tidak memiliki alergi. Setelah lahir By. R mendapatkan imunisasi Hepatitis B 1 kali dan
pada usia 2 bulan By. R mendapatkan imunisasi BCG 1 kali.
Ibu pasien pernah menderita penyakit gastritis. Klien tinggal didekat daerah pertambangan. Ayah
pasien merupakan seorang perokok aktif
4) Riwayat Nutrisi
Ibu pasien tidak memberikan By. R ASI eksklusif. Setiap hari By. R mengkonsumsi ASI dan susu
formula untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya.
Saat ini By. R memiliki berat badan 3 Kg, tinggi badan 56 cm, lingkar kepala 37 cm, dan lingkar lengan
atas 9 cm. Berat badan lahir 3,5 Kg dan berat badan sebelum sakit 3,6 Kg. Pasien memiliki reflek
mengisap, mampu menoleh, mampu melihat, dan menggenggam.
6) Genogram
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Garis Perkawinan : Garis Keturunan : Pasien : Tinggal Serumah
1) Pernapasan
dan wheezing, ada retraksi otot bantu napas, pada dinding dada
mulut pasien.
2) Kardiovaskuler
Irama jantung regular, pulsasi kuat, tidak ada murmur, CRT <3
3) Persyarafan
minum susu.
4) Genetourinaria
eliminasi urine.
5) Pencernaan
kebersihan bersih.
7) Penginderaan
pada palpebra.
8) Endokrin
9) Aspek Psikososial
d. Pemeriksaan Diagnostik
Foto Thoraks AP
5) Tulang-tulang intak
6) Kesan: Pneumonia
e. Terapi
1) Oksigen (nasal): 1
liter/menit
2) IVFD D5% 1
2 NS (10 tetes/menit)
5) Zink 1 x 1
tablet (puyer)
6) Inhalasi combivent 1
Klasifikasi Data
Data Subjektif:
Data Objektif:
d) Dyspnea
i) Batuk
50
Analisa Data
Ketidakefektifan pola
napas
meningkat
Data subjektif:
gelisah.
Data objektif:
Suhu: 37,2°C
Respirasi: 64 kali/
menit
teratur
5. Dyspnea
6. Bunyi napas crackels
dan wheezing
bantu napas
terdapat tarikan
9. Pernapasan cuping
hidung
10. Batuk
mulut pasien
51
bantu pernapasan
(nasal kanul)
13. Pemeriksaan
diagnostik: kesan
pneumonia
2. Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif: Ibu pasien mengatakan By. R sesak napas dan gelisah.
Data Objektif:
kali/menit
c) Pola napas tidak teratur
d) Dyspnea
i) Batuk
52
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa : Pneumonia
Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifa
n pola napas
berhubungan
dengan
kelemahan otot
pernapasan.
Status Pernapasan
Tujuan: Setelah
dilakukan pemberian
asuhan keperawatan 4
x 24 jam diharapkan
efektif.
Kriteria Hasil:
1. Frekuensi
pernapasan
normal
2. Pernapasan
cuping hidung
tidak ada
3. Suara napas
tambahan ringan
4. Dyspnea ringan
5. Pengembangan
paru normal
Manajemen Jalan
Napas
dan respirasi
2. Auskultasi area
paru
3. Beri posisi semi
dengan pneumonia
mengalami
hipertermi,
takikardi dan
takipnea yang
disebabkan
terjadinya infeksi
pada parenkim
paru.
2. Penurunan aliran
yang terdapat
dapat
menimbulkan
bunyi napas
tambahan yaitu
53
6. Penggunaan otot
bantu pernapasan
berkurang atau
tidak ada
fowler
4. Bantu pemberian
inhalasi (nebulizer)
5. Bantu kelola
oksigen yang
dilembabkan (nasal
kanul)
pasien tentang
pentingnya
pemberian ASI.
7. Kolaborasi
pemberian obat
dapat mengurangi
sesak.
4. Membantu
mempermudah
secret untuk
keluar. 5. Memenuhi
kebutuhan oksigen
memperkuat daya
7. Mempercepat
proses
penyembuhan
4. Implementasi Keperawatan
Nama pasien : By. R (2 bulan 4 hari)
Diagnosa : Pneumonia
No.
Dx
Suhu: 37,2°C
54
09.10
13.45
14.00
14.30
15.00
14.00
daripada kaki
4. Mmbantu pemberian inhalasi (nebulizer)
Hasil: Combivent 1
pada pasien.
Zink 1x1
Combivent 1
1 20/07/2018 13.00
13.10
13.15
Suhu: 37,1°C
55
14.00
14.30
15.00
14.00
dari kaki
Hasil: Combivent 1
pada pasien.
Zink 1x1
2
Combivent 1
1 21/07/2018 13.00
13.10
13.15
14.00
Respirasi: 56 kali/menit
56
14.30
15.00
14.00
Hasil: Combivent 1
pada pasien.
Zink 1x1
Combivent 1
1 22/07/2018 13.00
13.10
13.15
14.00
14.30
Suhu: 36,6°C
Respirasi: 52 kali/menit
2. Mengauskultasi area paru
dari kaki
Hasil: Combivent 1
57
15.00
14.00
pada pasien.
Zink 1x1
Combivent 1
2 + NaCl 1cc/ 8 jam/ Inhalasi
5. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa : Pneumonia
No.
Dx
- Batuk berkurang
- Dyspnea berkurang
58
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1 20/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan anaknya masih
sesak
- Batuk berkurang
- Dyspnea berkurang
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
sesak
- Batuk berkurang
- Dyspnea berkurang
59
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
1 22/07/2018 15.00 S: Ibu pasien mengatakan sesak pada anaknya
berkurang
- Batuk berkurang
- Dyspnea berkurang
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dilanjutkan
sesak
- Batuk berkurang
tidak ada
A: Masalah teratasi
P: Intervensi 7 dilanjutkan