KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Joharbaru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
website : www.siaf.kemkes.go.id

No : YM.02.01/VI.14/00621/2019 Jakarta, 20 September 2019

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Surat Tugas Surveior

Kepada Yth:

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Sehubungan surat Saudara Nomor : 440/Dikes/6539/VIII/2019 tanggal 19 Agustus 2019, dengan ini Ketua eksekutif
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, memberi tugas kepada:

NO NAMA BIDANG JABATAN DOMISILI NOMOR HP

1 drg. Sulistriowti, MKM Admen Ketua Kota Bandung 08121425647
81524539101
2 dr. Tri Apriyani, DSc UKP Anggota Kota Palu
08124179468
3 dr. Jasmurni Munir, SKM, M.Kes. UKM Anggota Kota Kendari 082196027276

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada :

FKTP : ULANTHA
Registrasi : P7504030202
Alamat : Jl. Ulantha Kec. Suwawa , Bone Bolango, Gorontalo
Tanggal : 24 September 2019 s/d 28 September 2019
Narahubung : Abdurrahim Mustapa, SKM (085240808200)

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

A. Bagi Surveior :

1. Menggunakan Standar Nasional Akreditasi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
2. Wajib mentaati kode etik surveior
3. Memberikan bimbingan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Mengunduh template laporan melalui aplikasi SIAF paling lama 2 hari sebelum melakukan survei
5. Mengunggah laporan Survei Akreditasi paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan Survei Akreditasi
melalui aplikasi SIAF http://siaf.fktp.or.id
6. Dilarang untuk menerima uang maupun barang dalam bentuk apapun dari FKTP, Dinas Kesehatan dan pihak
terkait

A. Bagi Dinas Kesehatan :

1. Memastikan pihak FKTP telah memiliki akun dan berhasil masuk ke SIAF untuk dapat mengunduh Rekomendasi
hasil survei
2. Memastikan pihak FKTP mengisi form evaluasi dikirimkan melalui http://siaf.fktp.or.id. paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir
3. Wajib mengikuti tata tertib pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi KAFKTP Telpon : 08111688099

Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

KETUA EKSEKUTIF

drg. Tini Suryanti Suhandi, M.Kes

Tembusan :

1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

2. Kepala Dinas Kesehatan Bone Bolango, Gorontalo
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP