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A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO


NÚMERO DE HISTORIA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE ARCHIVO
CLÍNICA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN

B. INMUNIZACIONES
ESQUEMA NOMBRES COMPLETOS DEL ESTABLECIMIENTO DE
VACUNAS DOSIS FECHA LOTE COMPLETO RESPONSABLE DE LA SALUD DONDE SE COLOCÓ OBSERVACIONES
( aaaa /mm / dd )
(marcar X) VACUNACIÓN LA VACUNA.

Tétanos - Difteria 3°

Hepatitis A 2°

Hepatitis B 2°

Dosis
Influenza estacionaria
única
Dosis
Fiebre Amarilla
única


Sarampión-Rubéola

INMUNIZACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA Y RIESGO

La vacuna contra la Fiebre Amarilla es obligatorio para quien viva o se desplace en la Región Amazónica, su aplicación es hasta los 59 años de edad.

SNS-MSP- Form. HCU. 083 / 2019 REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO

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