Lampiran : 2

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : 069/ 374 / PKSDK-3/II/2019
Tanggal : 18 Februari 2019

INDIKATOR KINERJA DAN MUTU PELAYANAN

CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

VARIABEL
STANDAR TARGET CAPAIAN
NO PERNYATAAN STANDAR STANDAR PERHITUNGAN KINERJA
PELAYANAN STANDAR KUALITAS (%) (%)
KUANTITAS
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pelayanan Setiap ibu hamil Kunjungan 4 kali Pelayanan antenatal yang 100% Jumlah ibu hamil
Kesehatan mendapatkan pelayanan selama periode memenuhi 10 T meliputi: yang mendapatkan
Ibu Hamil antenatal sesuai Standar kehamilan (K4) 1. Pengukuran Berat pelayanan antenatal
Badan sesuai standar di
Pemerintah Daerah Tingkat dengan ketentuan:
2. Pengukuran Tekanan wilayah kerja
Kabupaten/Kota wajib 1. Satu kali pada Persentase ibu Kabupaten/ Kota
Darah
memberikan Pelayanan Trisemester 3. Pengukuran Lingkar Hamil dalam kurun waktu
Kesehatan ibu hamil sesuai pertama Lengan Atas (LILA) mendapatkan satu tahun
= x 100 %
4. Pengukuran Tinggi Pelayanan Jumlahsasaran ibu
standar kepada semua ibu 2. Satu kali pada
Puncak Rahim kesehatan hamil di wilayah
hamil di wilayah kerja Trisemester (Fundus Uteri)
ibu kerja Kabupaten/ Kota
tersebut dalam kurun waktu kedua 5. Penentuan Presentasi
tersebut dalam kurun
Janin dan Denyut
satu tahun 3. Dua kali pada waktu satu tahun yang
Jantung Janin (DJJ)
Trisemester 6. Pemberian Imunisasi sama
ketiga sesuai dengan Status Catatan :
Imunisasi  Nominator yang dihitung adalah ibu hamil
7. Pemberian tablet yang telah selesai menjalani masa
kehamilannya (bersalin) di akhir tahun
tambah darah
berjalan
minimal 90 tablet  Ibu hamil yang belum selesai menjalani
masa kehamilannya pada akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai nominator

1
1 2 3 4 5 6 7 8
8. Tes Laboratorium  Ibu hamil yang belum selesai menjalani
9. Tatalaksana/penaganan
masa kehamilannya pada akhir tahun
Kasus
berjalan tidak dihitung sebagai nominator
10. Temu Wicara
(Konseling) akan tetapi dihitung sebagai nominator dan
denominator pada tahun berikutnya

Barang atau jasa

1. Vaksin Tetanus Difteri (Td) = 1 ampul x
sejumlah sasaran ibu hamil/10
(tergantung status imunisasi ibu)
2. Tablet tambah darah = 90 tablet x jumlah
ibu hamil
3. Alat deteksi resiko ibu hamil
a. Tes kehamilan = sejumlah ibu hamil
b. Pemeriksaan Hb = sejumlah ibu hamil
c. Pemeriksaan golongan darah = sejumlah
ibu hamil
d. Pemeriksaan glukoprotein urin =
sejumlah ibu hamil x 15%
4. Kartu ibu/rekam medis ibu = sejumlah ibu
hamil

2
1 2 3 4
2 Pelayanan Setiap ibu bersalin
kesehatan mendapatkan pelayanan
ibu bersalin persalinan sesuai standar
Pemerintah Daerah Tingkat
Kabupaten/Kota wajib
memberikan pelayanan
kesehatan ibu bersalin
sesuai standar kepada
semua ibu bersalin di
wilayah kerja tersebut dalam
kurun waktu satu tahun
3 Pelayanan Setiap bayi baru lahir
Kesehatan mendapatkan pelayanan
Bayi Baru kesehatan neonatal esensial
Lahir sesuai standar. Pemerintah
daerah tingkat
Kabupaten/Kota wajib
5 6
Tenaga penolong 1. Persalinan dilakukan 100 %
minimal 2 orang, di pelayanan
terdiri dari : dokter kesehatan
dan bidan atau 2 2. Standar persalinan
orang bidan atau normal adalah Acuan
bidan dan perawat Persalinan Normal
(APN) sesuai standar
3. Standar persalinan
komplikasi mengacu
pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan
Ibu di fasilitas
kesehatan dasar dan
rujukan
Barang atau jasa
Kunjungan minimal 1. Pelayanan neonatal 100%
3 kali selama masa esensial saat lahir (0-
periode neonatal 6 jam) meliputi :
dengan ketentuan : a. Pemotongan dan
perawatan tali
pusat
7 8
Jumlah ibu bersalin
yang mendapatkan
pelayanan persalinan
sesuai standar di
fasilitas pelayanan
kesehatandi wilayah
kerja Kabupaten/ Kota
Persentase
dalam kurun waktu
ibu bersalin
satu tahun
mendapatkan = x 100 %
Jumlah sasaran ibu
pelayanan
bersalin di wilayah
persalinan
kerja Kabupaten/ Kota
tersebut dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama
1. Formulir partograf = sejumlah sasaran ibu
bersalin
2. Kartu Ibu (Rekam Medis) = terintegrasi
dengan ibu hamil
3. Buku KIA = terintegrasi dengan ibu hamil
3
1 2 3 4 5 6 7 8
memberikan pelayanan 1. Kunjungan b. Inisiasi menyusu
dini (IMD) Jumlah bayi baru lahir
kesehatan bayi baru lahir neonatal 1 (KN
c. Pencegahan usia 0 - 28 hari yang
sesuai standar kepada 1) 6-48 jam
perdarahan mendapatkan
semua bayi usia 0-28 hari di 2. Kunjungan (injeksi vitamin pelayanan kesehatan
wilayah kerja tersebut dalam neonatal 2 (KN K1) bayi baru lahir
d. Pemberian
kurun waktu satu tahun 2) 3-7 hari Persentase sesuai dengan standar
salep/tetes mata
3. Kunjungan bayi baru lahir dalam kurun waktu
antibiotik
mendapatkan satu tahun
neonatal 2 (KN e. Pemberian = x 100 %
imunisasi (injeksi pelayanan Jumlah sasaran bayi
3) 8-28 hari kesehatanbayi lahir di wilayah kerja
vaksin hepatitis
B0) baru lahir Kabupaten/ Kota
tersebut dalam kurun
2. Pelayanan neonatal waktu satu tahun
setelah lahir (6-28 yang sama
hari) meliputi :
a. Konseling
perawatan bayi
baru lahir dan ASI
eksklusif
b. Memeriksa
kesehatan dengan
menggunakan
pendekatan
MTBM

4
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Pemberian vitamin
K1 bagi yang lahir
tidak difasilitas
pelayanan
kesehatan atau
belum
mendapatkan
vitamin K
d. Imunisasi
hepatitis B injeksi
untuk bayi usia <
24 jam yang lahir
tidak ditolong
tenaga kesehatan
e. Penanganan dan
rujukan kasus
neonatal
komplikasi
Tenaga Kesehatan
Meliputi:
1. Dokter
2. Bidan
3. Perawat

5
1 2 3 4
4 Pelayanan Setiap balita mendapatkan 1. Pelayanan
kesehatan pelayanan kesehatan sesuai
balita standar pemerintah daerah
tingkat Kabupaten/Kota
wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar
kepada semua balita di
wilayah kerja
Kabupaten/Kota tersebut
dalam kurun waktu satu
tahun. Setiap balita (0-59
bulan) mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
5 6 7 8
Barang atau jasa 1. Vaksin hepatitis B0 = sejumlah sasaran
bayi baru lahir
2. Vitamin K1 injeksi = sejumlah sasaran bayi
baru lahir
3. Salep/tetes mata antibiotik = sejumlah
sasaran bayi baru lahir
4. Formulir bayi baru lahir = sejumlah
sasaran bayi baru lahir
5. Formulir MTBM = sejumlah 3 x sasaran
bayi baru lahir
6. Buku KIA = terintegrasi dengan ibu hamil
1. Pelayanan kesehatan 100%
Jumlah balita usia 12-13
kesehatan balita balita 0-59 bulan bulan yang mendapatkan
usia 0-11 bulan: meliputi: pelayanan kesehatan sesuai
a. Penimbangan a. Pelayanan balita standar + jumlah balita usia
24-25 bulan mendapatkan
minimal 8 kali sehat
pelayanan kesehatan sesuai
setahun b. Pelayanan balita standar + balita usia 36-59
Cakupan
b. Pengukuran sakit bulan mendapatkan
pelayanan
pelayanan sesuai standar
panjang/ 2. Pelayanan balita sakit kesehatan =
X 100
tinggi badan adalah pelayanan balita sesuai
Jumlah balita usia 12-59
standar bulan di wilayah kerja
minimal 2 balita menggunakan
kabupaten/kota tersebut pada
kali/setahun pendekatan
kurun waktu satu tahun yang
c. Pemantauan Manajemen Terpadu sama
perkembangan Balita Sakit (MTBS)
minimal 2 3. Kualitas tenaga
kali/tahun kesehatan meliputi:
6
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Dokter Catatan :
a. Pemberian
b. Bidan a. Balita yang belum mencapai usia 1 tahun
kapsul
c. Perawat diakhir tahun berjalan, tidak dihitung
vitamin A
d. Gizi sebagai cakupan. Perhitungan balita usia
pada usia 6-
4. Tenaga non 0-11 bulan dilakukan setelah balita
11 bulan 1
kesehatan terlatih berulang tahun yang pertama (balita genap
kali setahun
atau mempunyai berusia 1 tahun/12 bulan
b. Pemberian
kualifikasi tertentu : b. Balita yang belum mencapai usia 24 bulan
imunisasi
a. Guru PAUD diakhir tahun berjalan tidak dihitung
dasar lengkap
b. Kader kesehatan sebagai cakupan balita usia 24-25 bulan
2. Pelayanan
Perhitungan dilakukan setelah berulang
kesehatan balita
tahun yang kedua (balita genap berusia 2
usia 12-23
tahun/24 bulan)
bulan:
c. Balita yang belum mencapai usia 36 bulan,
a. Penimbangan
diakhir tahun berjalan tidak dihitung
minimal 8
sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan.
kali setahun
Perhitungan dilakukan setelah berulang
(minimal 4
tahun yang ketiga (balita genap berusia 3
kali dalam
tahun/36 bulan)
kurun waktu
6 bulan) 1. Kuisioner pra skrining perkembangan
Barang atau jasa
b. Pengukuran (KPSP) atau instrument standar lain yang
panjang berlaku = jumlah sesuai kebutuhan
badan/tinggi 2. Formulir DDTK = jumlah sesuai kebutuhan
badan 3. Buku KIA = sejumlah sasaran ibu hamil +
minimal 2 jumlah balita yang tidak mempunyai buku
kali/tahun KIA

7
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Pemantauan 4. Vitamin A Biru/Merah= jumlah sesuai
perkemba- standar
ngan minimal 5. Vaksin imunisasi dasar :
2 kali/tahun a. HBO = sesuai standar
d. Pemberian b. BCG = sesuai standar
kapsul c. Polio IPV = sesuai standar
vitamin A d. DPT-HB-Hib = sesuai standar
sebanyak 2 e. Campak rubell = sesuai standar
kali setahun
6. Vaksin Imunisasi Lanjutan :
e. Pemberian
a. DPT-HB-Hib = Sesuai Stanndar
imunisasi
b. Campak Rubella = Sesuai Standar
lanjutan
7. Jarum Suntik dan BHP = Sesuai Standar
3. Pelayanan
8. Peralatan anafilaktik = sesuai standar
kesehatan balita
usia 24-59
bulan:
a. Penimbangan
minimal 8
kali setahun
(minimal 4
kali dalam
kurun waktu
6 bulan)
b. Pengukuran
panjang/ting
gi badan

8
1 2 3 4 5 6 7 8
minimal 2
kali/tahun
c. Pemantauan
perkembangan
minimal 2
kali/tahun
d. Pemberian
kapsul vitamin
A sebanyak 2
kali setahun
5 Pelayanan Setiap anak pada usia Pelaksanaan skrining 1. Tindak lanjut skrining 100% Jumlah anak usia
kesehatan pendidikan dasar dilaksanakan di meliputi : pendidikan dasar
yang me ndapat
pada usia mendapatkan pelayanan satuan pendidikan a. Memberikan
pelayanan kesehatan
pendidikan kesehatan sesuai standar. dasar (SD/MI dan umpan balik hasil Persentase sesuai standar yang
dasar Pemerintah daerah SMP/MTs) di luar skrining kesehatan anak usia ada di wilayah kerja
pendidikan Kabupaten/ Kota
Kabupaten/Kota wajib satuan pendidikan b. Melakukan
dasar yang dalam k urun waktu
melakukan pelayanan dasar seperti pondok rujukan jika
mendapatkan  satu tahun ajaran
x 100%
kesehatan sesuai standar pesantren, diperlukan pelayanan Jumlah semua anak
pada anak usia pendidikan panti/LKSA, c. Memberikan usia pendidikan dasar
kesehatan
yang ada di wilayah kerja
dasar di dalam dan luar lapas/LPKA dan penyuluhan sesuai standar
Kabupaten/ Kota tersebut
satuan pendidikan dasar di lainnya, meliputi : kesehatan dalam kurun waktu
wilayah kerja a. Penilaian status 2. Sumber daya satu tahun yang sama
Kabupaten/Kota dalam gizi manusia/tenaga :
kurun waktu satu tahun a. Tenaga kesehatan:

9
1 2 3 4 5 6 7 8
pelayanan kesehatan usia 3. Penilaian tanda dokter/dokter gigi,
pendidikan dasar sesuai vital bidan, perawat dan
standar meliputi : 4. Penilaian gigi gizi
1. Skrining kesehatan dan mulut b. Tenaga non
kesehatan terlatih/
2. Tindaklanjuti hasil 5. Penilaian
mempunyai
skrining kesehatan ketajaman kualifikasi
indera tertentu: guru dan
kader kesehatan/
dokter kecil/peer
counselor

1. Buku rapor kesehatanku = sesuai jumlah

Barang atau jasa
peserta didik di sekolah/madrasah
2. Buku pemantauan kesehatan = sesuai jumlah
anak usia pendidikan dasar seperti di pondok
pesantren, panti/LKSA dan
lapas/LPKA/Posyandu remaja
3. Kuisioner skrining kesehatan = sesuai jumlah
anak usia pendidikan dasar
4. Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di dalam
sekolah = jumlah sesuai kebutuhan dengan
mempertimbangkan jumlah anak usia
pendidikan dasar per sekolah/ madrasah
5. Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di luar
sekolah = jumlah sesuai kebutuhan dengan
mempertimbangkan jumlah pondok pesantren,
panti/LKSA dan Lapas/LPKA/ posyandu
remaja per puskesmas

10
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Pelayanan Setiap warga Negara usia 15 Pelayanan skrining 1. Pelayanan edukasi 100% Jumlah orang usia
kesehatan tahun sampai 59 tahun factor resiko pada pada usia produktif 15 - 59 tahun di
Kab/Kota
pada usia mendapatkan pelayanan usia produktif adalah edukasi yang
yang mendapat
produktif kesehatan sesuai standar. adalah skrining dilaksanakan di skrining
Persentase
Pemerintah daerah yang dilakukan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
orang usia standar dalam
Kabupaten/Kota wajib minimal 1 kali kesehatan dan/atau
15 - 59 tahun kurun waktu
memberikan pelayanan dalam setahun UKBM mendapatkan satu tahun
 x 100%
kesehatan dalam bentuk untuk penyakit 2. Tindak lanjut hasil skrining Jumlah orang usia
edukasi dan skrining menular dan skrining kesehatan kesehatan 15 - 59 tahun
sesuai standar di wilayah kerja
kesehatan sesuai standar penyakit tidak meliputi :
Kabupaten/Kota
kepada warga Negara usia menular meliputi: a. Melakukan tersebut dalam
15-59 tahun di wilayah a. Pengukuran rujukan jika kurun waktu satu
tahun yang sama
kerjanya dalam kurun waktu tinggi badan, diperlukan
satu tahun. berat badan dan b. Memberikan
Pelayanan kesehatan usia lingkar perut penyuluhan
produktif sesuai standar b. Pengukuran kesehatan
meliputi : tekanan darah 3. Sumber daya
1. Edukasi kesehatan c. Pemeriksaan manusia:
termasuk keluarga gula darah a. Tenaga kesehatan
berencana d. Anamnesa meliputi : dokter,
2. Skrining factor resiko perilaku beresiko bidan, perawat
penyakit menular dan dan gizi
penyakit tidak menular b. Tenaga non
kesehatan terlatih
atau mempunyai

11
1 2 3 4 5 6 7 8
kualifikasi
tertentu, kader
kesehatan

Barang atau jasa 1. Pedoman dan media KIE = jumlah minimal

2 per puskesmas
2. Alat ukur berat badan, tinggi badan, alat
ukur lingkar perut, tensi meter, gulometer,
tes strip gula darah, lancet, kapas, alcohol
dan KIT IV Tes = jumlah sesuai sasaran
3. Formulir pencatatan dan Pelaporan
Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak
Menular (SI PTM) = Jumlah sesuai
kebutuhan

12
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Pelayanan Setiap warga usia 60 tahun Pelayanan skrining 1. Tindak lanjut hasil 100%
kesehatan ke atas mendapatkan factor resiko pada skrining kesehatan Jumlah warga negara
berusia 60 tahun atau
pada usia pelayanan keshatan usia usia lanjut adalah meliputi :
lebih yang mendapat
lanjut lanjut sesuai standar. skrining yang a. Melakukan
skrining kesehatan
Pemerintah daerah tingkat dilakukan minimal rujukan jika Persentase sesuai standar minimal
Kabupaten/Kota wajib 1 kali dalam diperlukan warga negara 1 kali yang ada di
memberikan pelayanan setahun untuk b. Memberikan usia 60 tahun wilayah kerja
ke atas Kabupaten/ Kota
kesehatan dalam bentuk penyakit menular penyuluhan
mendapatkan dalam kurun waktu
edukasi dan skrining usia dan tidak menular kesehatan satu tahun (nominator)
skrining  x 100%
lanjut sesuai standar pada meliputi : 2. Sumber daya Jumlah semua warga
kesehatan
warga Negara usia 60 tahun Pengukuran tinggi manusia meliputi: negara berusia 60 tahun
sesuai standar
badan, berat badan atau lebih yang ada di
ke atas di wilayah kerjanya a. Tenaga kesehatan:
dan lingkar perut wilayah kerja Kabupaten/
dalam kurun waktu satu dokter, bidan, Kota dalam kurun waktu
a. Pengukuran
tahun perawat, gizi dan satu tahun yang sama
tekanan darah (denominator)
tenaga kesehatan
b. Pemeriksaan
Pelayanan kesehatan usia Masyarakat
gula darah
lanjut sesuai standar b. Tenaga Non
c. Pemeriksaan
meliputi: Kesehatan
kolesterol
1. Edukasi perilaku hidup Terlatih atau
d. Pemeriksaan
bersih dan sehat mempunyai
gangguan mental
2. Skrining factor resiko kualifikasi
e. Pemeriksaan
penyakit menular dan tertentu,kader
gangguan
penyakit tidak menular kesehatan
kognitif
f. Pemeriksaan
tingkat

13
1 2 3 4 5 6 7 8
kemandirian Barang atau jasa 1. Strip uji pemeriksaan
usia lanjut a. Gula darah = sesuai jumlah sasaran
g. Anamnesa warga Negara usia lanjut ( 60 tahun)
perilaku b. Kolesterol = sesuai jumlah sasaran
beresiko warga Negara usia lanjut ( 60 tahun)
2. Instrumen Geriatric Depresion Scale (GDS),
Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL)
dalam paket pengkajian paripurna pasien
geriatric (PDL) dalam paket pengkajian
paripurna pasien geriatric (PDL) dalam
paket pengkajian paripurna pasien geriatric
(P3G) = sesuai jumlah sasaran warga
Negara usia lanjut ( 60 tahun)
3. Buku kesehatan lansia = sesuai jumlah
sasaran warga Negara usia lanjut ( 60
tahun)

14
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Pelayanan Setiap penderita hipertensi Pelayanan 1. Penetapan sasaran 100%
Jumlah penderita
kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan penderita hipertensi hipertensi usia  15
penderita kesehatan sesuai standar. hipertensi adalah ditetapkan oleh tahun di dalam
hipertensi Pemerintah daerah pelayanan kepala daerah dengan wilayah kerjanya
Persentase yang mendapatkan
Kabupaten/Kota wajib kesehatan meliputi: menggunakan data
penderita pelayanan kesehatan
memberikan pelayanan a. Pengukuran RISKESDES terbaru sesuai standar
hipertensi
kesehatan sesuai standar tekanan darah yang ditetapkan oleh yang dalam kurun waktu
kepada seluruh penderita dilakukan Menteri Kesehatan mendapatkan  satu tahun x 100%
Jumlah estimasi
hipertensi usia 15 tahun ke minimal satu 2. Pelayanan rujukan pelayanan
penderita hipertensi
atas sebagai upaya kali sebulan di penderita hipertensi kesehatan
usia  15 tahun yang
sesuai
pencegahan sekunder di fasilitas jika diperlukan ada di wilayah
standar
wilayah kerjanya dalam pelayanan 3. Sumber daya kerjanya dalam
kurun waktu satu
kurun waktu satu tahun kesehatan manusia tenaga
tahun yang sama
Pelayanan kesehatan b. Edukasi kesehatan:
penderita hipertensi sesuai perubahan gaya dokter/dokter Catatan :
standar meliputi : hidup dan/atau spesialis, kebidanan, 1. Estimasi penderita hipertensi Kabupaten/
1. Pengukuran tekanan kepatuhan bidan, perawat dan Kota berdasarkan prevalensi data
darah minum obat tenaga kesehatan Riskesdes terbaru
2. Edukasi masyarakat 2. Nominator: jumlah penderita hipertensi
usia  15 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam
kurun waktu satu tahun. Pelayanan
hipertensi sesuai standar terdiri dari:
pengukuran dan monitoring tekanan
darah, edukasi dan terapi farmakologi

15
1 2 3 4
9 Pelayanan Setiap penderita diabetes
kesehatan mellitus mendapatkan
diabetes pelayanan kesehatan sesuai
mellitus standar. Pemerintah
Kabupaten/Kota mempunyai
kewajiban untuk
memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar
kepada seluruh penderita
diabetes mellitus (DM) usia
15 tahun ke atas sebagai
5 6 7 8
Catatan :
3. Denominator: jumlah estimasi penderita
hipertensi usia  15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
Barang dan jasa 1. Pedoman pengendalian hipertensi dan
media KIE = jumlah minimal 2 per
puskesmas
2. Tensimeter = jumlah sesuai kebutuhan
3. Formulir pencatatan dan pelaporan
Aplikasi System Informasi PTM = jumlah
sesuai kebutuhan
Pelayanan 1. Penetapan sasaran 100%
kesehatan diabetes penderita diabetes
mellitus adalah mellitus ditetapkan
pelayanan oleh kepala daerah
kesehatan sesuai dengan menggunakan
RISKESDAS terbaru
standar yang
yang ditetapkan oleh
meliputi:
Menteri Kesehatan
a. Pengukuran gula
2. Pelayanan kesehatan
darah dilakukan
diabetes mellitus
minimal satu
melakukan pelayanan
kali sebulan di rujukan jika
fasilitas diperlukan
16
1 2 3 4 5 6 7 8
upaya pencegahan sekunder Pelayanan
Jumlah penderita
di wilayah kerjanya dalam kesehatan diabetes usia  15
kurun waktu satu tahun b. Edukasi tahun di dalam
Pelayanan kesehatan perubahan gaya wilayah kerjanya
yang mendapatkan
penderita diabetes mellitus hidup atau Persentase pelayanan kesehatan
sesuai standar meliputi : nutrisi penderita sesuai standar
1. Pengukuran gula darah DM yang dalam kurun waktu
2. Edukasi mendapatkan satu tahun
 x 100%
pelayanan Jumlah estimasi
kesehatan penderita diabetes
sesuai standar usia  15 tahun yang
ada di wilayah
kerjanya dalam
kurun waktu satu
tahun yang sama

Catatan :
1. Nominator : jumlah penderita diabetes
mellitus usia  15 tahun di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun
2. Denominator : jumlah estimasi penderita
diabetes mellitus usia  15 tahun yang
berada di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi Kab/Kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama

17
1 2 3 4 5 6 7 8
Barang atau jasa 1. Glukometer = jumlah sesuai kebutuhan
2. Strip tes gula darah = jumlah sesuai
sasaran
3. Kapas alcohol = jumlah sesuai sasaran
4. Lancet = Jumlah sesuai sasaran
5. Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
SIPTM = jumlah sesuai kebutuhan
6. Pedoman dan media KIE = jumlah minimal
2 per puskesmas
10 Pelayanan Setiap orang dengan Pemeriksaan 1. Penetapan sasaran 100 %
Jumlah ODGJ berat
orang gangguan jiwa berat kesehatan jiwa pada ODGJ berat
di wilayah kerja
dengan mendapatkan pelayanan meliputi : ditetapkan oleh
Kab/Kota yang
gangguan kesehatan sesuai standar. 1. Pemeriksaan kepala daerah dengan mendapatkan
jiwa (ODGJ) Pemerintah Daerah status mental menggunakan data pelayanan
Persentase kesehatan jiwa
berat Kabupaten/Kota wajib 2. Wawancara RISKESDES terbaru
ODGJ berat sesuai standar
memberikan pelayanan ditetapkan oleh yang dalam kurun waktu
kesehatan sesuai standar Menteri Kesehatan mendapatkan satu tahun
 x100%
kepada seluruh orang 2. Pelayanan pelayanan Jumlah ODGJ berat
gangguan jiwa (ODGJ) berat pemeriksaan kesehatan berdasarkan
jiwa sesuai proyeksi wilayah
sebagai upaya pencegahan kesehatan jiwa:
standar kerjanya Kab/Kota
sekunder di wilayah kerjanya a. Edukasi dalam kurun waktu
dalam kurun waktu satu kepatuhan minum satu tahun yang
tahun obat sama

b. Melakukan
rujukan jika
diperlukan

18
1 2 3 4 5 6 7 8
Pelayanan ODGJ berat Jenis pelayanan dan Catatan :
sesuai standar bagi psikotik sumber daya kesehatan 1. Nominator: jumlah ODGJ berat di wilayah
akut dan skizoprenia yang dibutuhkan sebagai kerja Kab/Kota yang mendapatkan
meliputi: berikut : pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
1. Pemeriksaan kesehatan a. Pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun
jiwa kesehatan jiwa: 2. Denominator : jumlah ODGJ berat
2. Edukasi dokter dan/atau berdasarkan proyeksi di wilayah kerja
perawat yang terlatih Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun
jiwa dan/atau tenaga yang sama
kesehatan terlatih
b. Pemeriksaan status
mental: dokter dan/
atau perawat yang
terlatih jiwa dan/atau
tenaga kesehatan
terlatih
c. Wawancara: dokter
dan/perawat yang
terlatih jiwa
dan/tenaga
kesehatan terlatih
d. Edukasi : dokter
dan/perawat yang
terlatih jiwa
dan/tenaga
kesehatan terlatih

19
1 2 3 4 5 6 7 8
Barang atau jasa 1. Buku pedoman diagnosis penggolongan
gangguan jiwa (PPDGJ III) atau buku
pedoman diagnosis penggolongan gangguan
jiwa terbaru (bila sudah tersedia) = jumlah
minimal 1 per puskesmas
2. Kit berisi 2 alat fiksasi = jumlah sesuai
kebutuhan
3. Penyediaan formulir pencatatan dan
pelaporan = jumlah sesuai kebutuhan
4. Media KIE = jumlah sesuai kebutuhan
11 Pelayanan Setiap orang terduga 1. Pelayanan klinis 1. Penetapan sasaran 100% Jumlah orang terduga
kesehatan tuberculosis (TBC) terduga TBC orang terduga TBC TBC yang dilakukan
orang mendapatkan pelayanan dilakukan menggunakan data pemeriksaan
Persentase
penunjang dalam
terduga kesehatan sesuai standar. minimal 1 kali orang yang kontak orang terduga
kurun waktu satu
tuberculosis Pemerintah Kabupaten/Kota dalam setahun erat dengan penderita TBC
tahun
mendapatkan  x 100%
wajib memberikan pelayanan adalah TBC dan ditetapkan Jumlah orang yang
pelayanan terduga TBC dalam
kesehatan sesuai standar pemeriksaan oleh kepala daerah
kesehatan TBC kurun waktu satu
kepada orang terduga TBC di gejala dan tanda 2. Edukasi perilaku
sesuai standar tahun yang sama
wilayah kerja 2. Pemeriksaan beresiko dan
Kabupaten/Kota tersebut penunjang pencegahan penularan
dalam kurun waktu satu adalah 3. Melakukan rujukan
tahun pelayanan orang pemeriksaan jika diperlukan
terduga TBC sesuai standar dahak atau Sumber daya kesehatan
bagi orang terduga TBC radiologis yang dibutuhkan:
meliputi : a. Pemeriksaan klinis:

20
1 2 3 4
1. Pemeriksaan klinis
2. Pemeriksaan penunjang
3. Edukasi
5 6 7 8
perawat/dokter Catatan :
b. Pemeriksaan 1. Orang terduga TB adalah seseorang yang
penunjang analis menunjukkan gejala batuk > 2 minggu
teknik laboratorium disertai dengan gejala lainnya.
medic (ATLM) 2. Nominator: jumlah orang terduga TBC yang
c. Edukasi/promosi dilakukan pemeriksaan penunjang dalam
kesehatan: tenaga kurun waktu satu tahun
kesehatan 3. Denominator: jumlah orang yang terduga
masyarakat/bidan/ TBC dalam kurun waktu satu tahun yang
Perawat/dokter sama
d. Melakukan rujukan:
dokter
e. Tenaga non kesehatan
terlatih atau
mempunyai
kualifikasi tertentu;
kader kesehatan
Barang atau jasa 1. Media KIE (leaflet, lembar balik, poster,
banner) = jumlah sesuai kebutuhan
2. Reagen Zn TB = jumlah sesuai sasaran
terduga TBC
3. Masker jenis rumah tangga dan masker
N95 = jumlah sesuai sasaran terduga TBC
4. Pot dahak, kaca slide, bahan habis pakai
(Oil emersi, ether alkohol lampu
spritus/bunsen, ose/lidi), rak pengering =
jumlah sesuai kebutuhan
21
1 2 3 4
12 Pelayanan Setiap orang dengan resiko
kesehatan terinfeksi HIV mendapatkan
orang pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar. Pemerintah daerah
resiko Kabupaten/Kota wajib
terinfeksi memberikan pelayanan
virus yang kesehatan sesuai standar
melemahkan kepada setiap orang dengan
daya tahan resiko terinfeksi virus yang
tubuh melemahkan daya tahan
(human tubuh manusia (Human
immunodefi Immunodeficiency Virus =
Ciency virus) HIV) di wilayah kerjanya
= HIV dalam kurun dalam satu
tahun
Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada orang
dengan resiko terinfeksi HIV
sesuai standar meliputi:
5 6 7 8
5. Catridge tes cepat molekuler = jumlah
sesuai kebutuhan
6. Formulir pencatatan dan pelaporan =
jumlah sesuai kebutuhan
7. Pedoman/standar operasional prosedur =
jumlah sesuai kebutuhan
1. Skrining 1. Penetapan sasaran 100 %
Jumlah orang dengan
dilakukan HIV ditetapkan oleh resiko terinfeksi HIV
Persentase
dengan kepala daerah yang mendapatkan
orang dengan
pelayanan sesuai
pemeriksaan tes berdasarkan orang resiko HIV
standar dalam kurun
cepat HIV yang beresiko mendapatkan
waktu satu tahun
pelayanan  x 100%
minimal 1 kali terinfeksi HIV Jumlah orang yang
kesehatan beresiko terinfeksi
dalam setahun (penderita TBC, IMS,
deteksi dini HIV di Kab/Kota
penjaja seks, LSL,
HIV sesuai dalam kurun waktu
transgender, WBP, dan standar satu tahun yang
ibu hamil). sama
2. Edukasi perilaku
Catatan :
beresiko dan
1. Nominator: jumlah orang dengan resiko
pencegahan penularan
terinfeksi HIV (penderita TBC, IMS, penjaja
3. Melakukan rujukan
seks, LSL, transgender, penasun, WBP dan
jika diperlukan
ibu hamil) yang mendapatkan pelayanan
Sumber daya manusia
(pemeriksaan rapid test R1) sesuai standar
meliputi :
dalam kurun waktu satu tahun
1. Tenaga kesehatan:
2. Denominator: jumlah orang dengan resiko
dokter/dokter
terinfeksi HIV di Kab/Kota dalam kurun
spesialis penyakit
22
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Edukasi perilaku dalam/dokter spesialis waktu satu tahun yang sama yang
beresiko kulit dan kelamin ditetapkan kepala daerah
2. Skrining orang yang 2. Tenaga non kesehatan
beresiko terinfeksi HIV terlatih atau
yaitu: mempunyai kualifikasi
a. Ibu hamil, yaitu tertentu: pendamping
setiap perempuan atau penjangkauan
yang sedang hamil
b. Pasien TBC, yaitu
pasien yang terbukti
terinfeksi TBC dan
sedang mendapat
pelayanan terkait
TBC
c. Pasien infeksi
menular seksual
(IMS), yaitu pasien
yang terbukti
terinfeksi IMS selain
HIV dan sedang
mendapat pelayanan
terkait IMS
3. Penjaja seks, yaitu
seseorang yang
melakukan hubungan
seksual dengan orang

23
1 2 3 4 5 6 7 8
lain sebagai sumber Barang atau jasa 1. Media KIE berupa lembar balik, leaflet,
penghidupan utama poster, banner = jumlah sesuai dengan
maupun tambahan, kebutuhan
dengan imbalan tertentu 2. Tes cepat HIV (RDT) pertama = jumlah
berupa uang, barang sesuai dengan kebutuhan
atau jasa 3. Bahan medis habis pakai meliputi :
4. Lelaki yang berhubungan Handscoun, alkohol swab, plester, lancet/
seks dengan lelaki (LSL) jarum steril, jarum + spuit yang sesuai/
yaitu lelaki yang pernah vacutainer dan jarum sesuai = jumlah
berhubungan seks sesuai kebutuhan
dengan lelaki lainnya, 4. Alat tulis rekam medis berisi nomor rekam
sekali, sesekali atau medis, nomor fasilitas pelayanan kesehatan
secara teratur apapun pelaksana, nomor KTP/NIK
orientasi seksnya
(heteroseksual,
homoseksual atau
biseksual)
5. Transgender/waria, yaitu
orang yang memiliki
identitas gender atau
ekspresi gender yang
berbeda dengan jenis
kelamin atau seksnya
yang ditunjuk saat lahir,
kadang disebut juga
transeksual

24
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Pengguna napza suntik
(penasun), yaitu orang
yang terbukti memiliki
riwayat menggunakan
narkotika dan atau zat
adiktif suntik lainnya.
7. Warga binaan
pemasyarakatan (WBP),
yaitu orang yang dalam
pembinaan
pemasyarakatan
Kementerian Hukum dan
HAM dan telah
mendapatkan vonis tetap

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Katingan

dr. ROBERTUS PAMURYANTO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19681119 200003 1 003

25