SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SISILIA 1 Nama Mirawati
2 NIP 19621225198912 2 001 2 NIP 19750626 200312 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tkt.I / II.d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Semata 4 Jabatan Bidan koordinator
5 Unit Kerja Puskesmas Semata 5 Unit Kerja Puskesmas Semata
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan tugas jaga dipoli kia puskesmas semata 24 absensi 12 bulan
2 Melaksanakan pelayanan Kb di puskesmas semata 3 dokumen 12 bulan
3 Melaksanakan Pelayanan Imunisasi di posyandu plasma II 3 dokumen 12 bulan
4 Melaksaanakan Pelayanan kesehatan Bayi balita di puskesmas dan di dusun tareng 3 dokumen 12 bulan
5 Melaksanakan pertolongan persalinan di plasma II,dusun tareng 2 dokumen 12 bulan
6 Melaksanakan pelayanan nifas dan neonatal di plasma II,dusun tareng 2 dokumen 12 bulan
7 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan di puskesmas semata 3 dokumen 12 bulan
8 Melaksanakan pelayanan rujukan di puskesmas dan dsn tareng 2 dokumen 12 bulan

Tugas Tanbahan
1 melaksanakan dan mengelola dana bok 3 dokumen 12 bulan
2 melaksanakan kegiatan puskesmas keliling 1 dokumen 12 bulan
3 Melaksanakan kegiatan BIAS 1 dokumen 12 bulan
4 Melaksanakan kegiatan kegiatan Bok 2 dokumen 12 bulan

pejabat penilai Pegawai negeri sipil yang di nilai

kepala Puskesmas semata
 SISILIA M I RAWATI
NIP.196912251989122001 NIP.197506262003122006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian ... Januari s.d. 31 Desember 20….

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6

1 Melaksanakan tugas jaga dipoli kia puskesmas semata 1 dokumen 100 12 bulan
2 Melaksanakan pelayanan Kb di puskesmas semata 30 100 12 bulan
3 Melaksanakan Pelayanan Imunisasi di posyandu plasma II 30 100 12 bulan
4 Melaksaanakan Pelayanan kesehatan Bayi balita di puskesmas dan di dusun tareng 10 100 12 bulan
5 Melaksanakan pemberian vit .A 100 100 12 bulan
6 Melaksanakan pertolongan persalinan di plasma II,dusun tareng 100 100 12 bulan
7 Melaksanakan pelayanan nifas dan neonatal di plasma II,dusun tareng 4 100 12 bulan
8 Melaksanakan pembinaan ke polindes di wilayah kerja pusk semata 30 100 12 bulan
9 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan di puskesmas semata 50 100 12 bulan
10 Melaksanakan pelayanan rujukan di puskesmas dan dsn tareng 50 100 12 bulan
11 Mellaksanakan pelayanan kesehatan anak remaja di SMP 50

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Menyusun karya ilmiah yang diterbitkan di jurnal yg diakui LIPI 12 bulan

2 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 12 bulan
3 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit menular 12 bulan

Nilai Capaian SKP

ERJA

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 11 12

1 dokumen 90 12 bulan 266.00 88.67

30 77 12 bulan 253.00 84.33
30 80 12 bulan 256.00 85.33
10 81 12 bulan
100 83 12 bulan
100 84 12 bulan
4
30 276.00 92.00
50
50 276.00 92.00
50 63.19

#REF!
#REF!

Ngabang, 2014
Pejabat Penilai
JAYA SAPUTRA, SH. MM
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama Mirawati
b. NIP. 19750626 200312 2 006
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tkt.I / II.d
d. Jabatan Pekerjaan Bidan koordinator
e. Unit Organisasi Puskesmas Semata
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama #VALUE!
b. NIP. 19621225198912 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT penata / III c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas Semata
e. Unit Organisasi Puskesmas Semata
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.17 X 60% 52.9
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 75 Cukup
2. Integritas 65 Cukup
3. Komitmen 60 Sedang
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 360
8. Nilai Rata-rata 72
9. Nilai Perilaku Kerja 72 X 40% 28.8

81.7
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………

10 DITERIMA TANGGAL, ……… Tanggal……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, …………
PEJABAT PENILAI

(………………………………..)
(………………………………….)
NIP. ………………………….. NIP. ……………………………

11. DITERIMA TANGGAL, …………

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(………………………………….)
NIP. ……………………………
CARA PENILAIAN
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)