KUESIONER

SURVEI MAWAS DIRI TUBERKULOSIS

Nama pewawancara :

Waktu Wawancara :

Petunjuk : Gali setiap jawaban responden dengan sebaik-baiknya dan lingkari dengan
benar jawaban dari responden

Lingkari nomor pada pilihan jawaban yang sesuai, dan tuliskan jawaban dengan lengkap pada
tempat/garis yang telah disediakan

1. Kecamatan : 1. Urban 2. Rural

2. Kabupaten/Kota : ________________

3. Propinsi : ____________________

I. Identitas & Karakteristik Responden

4. Nama : ________________________

5. Umur : _________tahun

6. Alamat : ________________________

7. Desa/kelurahan : _____________

8. RT/RW : _______/________

9. Kecamatan : ________________________

10. Jenis kelamin : 1. laki-laki 2. perempuan

11. Status pernikahan: 1. menikah 3. Cerai 2. belum menikah 4. ............

12. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

13. Suku : __________________

14. Pekerjaan : 1. tidak bekerja 2. ibu rumah tangga 3. pelajar/mahasiswa4. pegawai negeri

5. pegawai swasta 6. Wiraswasta 7. Buruh 8. petani/nelayan 9. lain-lain _______

15. Pendidikan : 1. buta huruf 2. tidak tamat SD 3. tamat SD/sederajat4. tamat SMP/sederajat

5. tamat SMA/sederajat 6. tamat Diploma 7. Sarjana 8. Pascasarjana (S2/S3

16. Tingkat pendapatan:

Pendapatan keluarga Rp._______________/bulan

Pengeluaran keluarga Rp._______________/ bulan

Jumlah anggota keluarga ______ orang

Catatan: Pendapatan keluarga adalah penghasilan gabungan antara suami, istri, anak, saudara, dll
yang tinggal di dalam 1 rumah.Pengeluaran keluarga adalah total biaya yang dikeluarkan perbulan
untuk kebutuhan semua anggota keluarga
II. PENGETAHUAN

Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan jawaban yang diwawancara

No. Pernyataan ya Tidak Tidak Tahu

1 TB adalah Penyakit Menular
2 TB adalah Penyakit keturunan
3 TB adalah Penyakit Guna Guna/ Kutukan
4 TB disebabkan karena beban pikiran
5 Gejala TB adalah batuk-batuk
6 Batuk disertai darah adalah gejala TB
7 Sesak nafas dan rasa nyeri dada adalah gejala TB
8 TB dapat menyebabkan berat badan menurun
9 Orang yang sering berkeringat pada malam hari
tanpa sebab yang jelas mungkin menderita TB
10 Demam meriang lebih dari sebulan dapat dialami
oleh pasien TB
11 Memakan makanan satu piring dengan pasien TB
dapat tertular TB
12 TB ditularkan melalui pernapasan
13 Tidak meludah di sembarang tempat dapat
mencegah penularan TB
14 Pasien TB dapat menulari anggota keluarga yang
lain.
15 TB hanya dapat menyerang orang dari keluarga
dengan penghasilan rendah
16 TB lebih banyak mengenai orang dewasa

17 Agar terhindar dari TB ventilasi rumah harus baik

Agar udara dan sinar matahari dapat masuk
18 Agar terhindar dari TB, setiap orang harus makan
makanan yang bergizi
19 Untuk memastikan seseorang terkena TB harus
dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali oleh
petugas kesehatan
20 TB dapat disembuhkan dengan meminum obat-
obat flu yang dijual bebas.
21 TB memerlukan waktu pengobatan yang lamanya
6-8 bulan
22 TB bisa disembuhkan dengan minum OAT sampai
tuntas
23 Obat TB tersedia secara gratis dipuskesmas
24 TB tidak dapat disembuhkan secara sempurna
25 TB hanya mengenai paru-paru
26 Jika pasien TB tidak teratur minum obat maka ia
masih dapat menularkan penyakitnya ke orang lain
27 Jika pasien TB tidak teratur minum obat maka TB
bisa menjadi lebih parah
28 Jika penderita TB tidak teratur minum obat maka
penyakitnya akan lebih sulit untuk diobati
29 TB dapat menyebabkan kematian.
30 Pengobatan TB dapat dihentikan sendiri oleh
pasien jika ia sudah merasa lebih baik
31 Pasien TB memerlukan seorang pengawas menelan
obat (PMO)
III. INFORMASI

Darimanakah Saudara pernah mendapatkan informasi mengenai TB? Lingkari nomor jawaban yang
sesuai, Jawaban dapat lebih dari satu

1. Televisi
Stasiun 1._____________acara__________________
Stasiun 2._____________acara__________________
2. Radio
Stasiun 1._____________acara__________________
Stasiun 2._____________acara__________________
3. Koran ______________________
4. Majalah ____________________
5. Petugas kesehatan (dokter/perawat/bidan/mantri)
6. keluarga
7. teman/tetangga
8. Guru
9. Tokoh masyarakat
10. Kader TB/posyandu/PKK
11. Poster / brosur / baju kaos/ lembar balik / spanduk
(lingkari)
12. Lain-lain: ___________________________
Dari semua Informasi mengenai TB yang diterima,
1. Sumber informasi manakah yang menurut Saudara paling bermanfaat? (misalnya: TV, radio,
kader, dll)_______________________________________________
2. Dapatkah Saudara menyebutkan 3 hal/informasi yang paling mudah diingat tentang TB?
a. ________________________________________
b. ________________________________________
c. ________________________________________
3. Apakah Saudara mendapatkan pengetahuan baru dari informasi tentang TB tersebut? Kalau ya,
sebutkan apa yang baru anda ketahui!
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
4. Dari informasi yang diterima tersebut, apa yang masih membingungkan mengenai TB? Kalau ya,
sebutkan
____________________________________________
____________________________________________
5. Apakah saudara tahu ada kegiatan Hari TB Sedunia pada bulan Maret yang lalu?
1. Ya 2. Tidak
6. Kalau Ya, apakah saudara ikut berpartisipasi dalam kegiatan tersebut? Mohon sebutkan bentuk
partisipasi saudara
7. Apakah saudara pernah mendapatkan/melihat selebaran (leaflet) TB?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah saudara pernah melihat spanduk mengenai TB?
1. Ya 2. Tidak
9. Apakah saudara pernah mendapatkan penyuluhan tentang TB dari kader kesehatan di wilayah
Anda?
1. Ya 2. Tidak
10. Apakah saudara tahu bahwa di wilayah saudara pernah dilaksanakan program penanggulangan
TB?
1. Ya 2. Tidak
Jika ya, Siapa yang melaksanakan?_______________________
Dimana?_____________________________________
Kapan?______________________________________
Apa Bentuknya?_______________________________
IV. SIKAP

Berilah tanda √ pada kolom Setuju / Tidak Setuju sesuai dengan jawaban anda.

No Pernyataan Setuju Tidak Setuju

1 TB adalah penyakit yang sangat memalukan.
2 Pasien TB harus memiliki peralatan makan sendiri
3 TB harus dikucilkan, tidak diajak berteman, tidak diajak
bicara, tidak berada dekat-dekat dengannya
4 Seorang Pasien TB harus tuntas menjalani pengobatan
hingga 6-8 bulan sampai dinyatakan sembuh
5 Seorang pasien TB memerlukan seorang pengawas
menelan obat
6 TB merupakan penyakit yang pentinguntuk diberantas
7 Pasien TB tidak perlu merasa malu untuk berobat gratis
8 Pengendalian TB bukan hanya tanggung jawab petugas
kesehatan
9 Dukungan dari keluarga dan masyarakat pada
umumnya sangat dibutuhkan dalam penyembuhan
pasien TB
10 Seseorang yang batuk berdahak lebih dari 3 minggu
harus segera memeriksakan diri ke tempat pelayanan
kesehatan
11 Jika seseorang di rumah diketahui menderita TB maka
semua orang di rumah itu harus diperiksa
12 Bila batuk tidak sembuh-sembuh terlebih bila ada
darahnya saya akan ke dukun.
13 Obat TB gratis yang tersedia dipuskesmas pasti kurang
baik kualitasnya
14 Masyarakat umum seharusnya ikut berpartisipasi kalau
ada gerakan pengendalian TB
15 Bila batuk tidak sembuh lebih dari tiga minggu saya
akan membeli obat di warung.
16 Kalau ada kegiatan-kegiatan program pengendalian TB
sebaiknya didukung dan turut berpartisipasi

V. PERILAKU

A. Perilaku bila ada gejala batuk-batuk:

1. Apakah pernah ada penderita batuk-batuk lama (lebih dari 3 minggu) dirumah Anda?

Ya, siapa? ________________________________Tidak

ke pertanyaan no.3

2. Apa yang dilakukannya untuk menyembuhkan batuk-batuk tersebut?

1. Sembuh sendiri 2. Minum obat dari warung

3. Minum jamu

4. Berobat ke dukun

5. Berobat ke dokter/petugas kesehatan lain

Alasan Anda memilih berobat ketempat/orang itu:__________________________________

B. Perilaku bila ada penderita TB

3. Apakah Anda pasien TB atau ada anggota keluarga serumah yang menderita TB?
1. Ya , siapa?____________________________
2. Tidak STOP
3. Tidak tahu STOP
4. Darimana Anda tahu bahwa orang dimaksud(anda/dia) pasien TB?
1. sudah menjalani pemeriksaan dahak
2. sudah menjalani foto rontgen
3. kata tetangga
4. menetapkan sendiri karena sering batuk dan badan kurus
5. ditetapkan oleh petugas kesehatan tanpa periksa dahak dan foto rontgen
6. lain-lain, sebutkan ..........................................
5. Begitu diketahui dia/anda ada yang terinfeksi TB apakah anggota keluarga serumah yang lain
memeriksakan diri?
1. ya 2. tidak
6. Kemanakah Anda/keluarga Anda berobat TB?
1. puskesmas
2. balai pengobatan khusus penyakit TB
3. dokter praktek
4. paramedis praktek
5. rumah sakit
6. beli obat sendiri
7. pengobatan tradisional
Alasan memilih fasillitas tersebut:
7. Berapa biaya yang Anda keluarkan untuk berobat tersebut?
transportasi Rp.__________________
obat Rp.__________________
pemeriksaan laboratorium/foto dllRp_____________
jasa karcis, retribusi Rp.__________________
8. Apakah anda/dia teratur minum obat TB sesuai petunjuk?
1. ya 2. tidak
9. Apakah Anda/dia memiliki seorang pengawas minum obat?
1. ya 2. tidak
Bila ya, siapakah pengawas minum obat Anda/dia? .............................................................................
10. Untuk mencegah agar tidak menular ke anggotakeluarga yang lain, apa yang Anda/dia lakukan?
______________________________________