LAPORAN GASTRO

PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN ICTERIK ec OBSTRUSI

BILLIER EC COLEDOCAL CYST GALBLADDER

Oleh :
Septina Hestiningrum

Pembimbing :
dr. Triyanta Yuli Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN ICTERIK ec OBSTRUSI
BILLIER EC COLEDOCAL CYST GALBLADDER

Oleh :

Septina Hestiningrum

Kasus ini telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Triyanta Yuli Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM

ii
 LEMBAR KONSULTASI KASUS
PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN ICTERIK ec OBSTRUSI
BILLIER EC COLEDOCAL CYST GALBLADDER

Oleh : Septina Hestiningrum

No Nama Konsultasi Tanda Tangan

1

Mengetahui,
Sie Ilmiah

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD,MKes

iii
 DAFTAR ISI

I. Identitas penderita………………………………………….. 1
II. Data dasar…………………………………………………...1
III. Resume data dasar…………………………………………..20
IV. Daftar masalah……………………………………………….15
V. Rencana awal…………………………………………………1
VI. Catatan kemajuan………………………………………….. 27
VII. Monitoring.........................………………………………….34
VIII. Prognosis.........................…...……………………………… 34
IX. Alur Keterkaitan Masalah…………………………………. 34
X. Pembahasan.……………………………………………… 35
XI. Daftar pustaka……………………………………………… 44

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Daftar Riwayat Pribadi .................................................................... 5

Tabel 2. Laboratorium Darah 22 oktober 2018 ................................................ 9
Tabel 3. Hasil pemeriksaan laboratorium urin rutin 23 oktober 2018 ................ 13
Tabel 4. Hasil pemeriksaan laboratorium feses rutin ....................................... 14
Tabel 5. Pemeriksaan laboratorium post hemodialisa .................................... 23
Tabel 6. Pemeriksaan laboratorium post hemodialisa .................................... 26

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pohon Keluarga ........................................................................ 3

Gambar 2. Gambar Hasil GDT ................................................................... 10
Gambar 3. Gambar Hasil EKG .................................................................. 11
Gambar 4. Rontgen Thorax ..............................................................................12
Gambar 7. USG Abdomen tanggal 9 Mei 5 2017 ........................................ 30
Gambar 10. Alur Keterkaitan Masalah ......................................................... 38

vi
 DAFTAR GRAFIK

Grafik 1. Monitoring VAS .......................................................................... 36

vii
 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 47 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Pracimantoro, Wonogiri
Pekerjaan : Petani
Masuk RS : 6 Februari 2019
Nomor CM : 01440480
Ruang : Flamboyan 810E
Dikasuskan : 10 Februari 2019

II. DATA DASAR

II. A. Anamnesis : Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 februari 2019
II. A.1 Keluhan Utama: mata menguning
II. A.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan badan menguning sejak Sembilan bulan sebelum
periksa. Awalnya kuning hanya di sekitar mata, namun lama kelamaan kuning
menyebar ke badan dan tangan. Keluhan ini tidak dipengaruhi oleh konsumsi obat
tertentu maupun makanan tertentu sebelumnya. Pasien dianjurkan tetangganya untuk
konsumsi temulawak untuk mengurangi keluhan, tetapi seteleh konsumsi temulawak
keluhan dirasa tidak berkurang. Pasien kemudian berobat ke salah satu rumah sakit
di Jakarta, dilakukan pemeriksaan usg perut dikatakan bila kantong empedu pasien
membesar. Pasien kemudian diberikan obat jalan, namun pasien lupa nama obat
tersebut.
Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak sampai muntah. Keluhan isertai
rasa tidak nyaman di perut bagian kanan atas. Keluhan ini sedikit berkurang dengan
minum minuman hangat.
 Pasien kemudian pindah ke solo dan berobat ke RSDM. Pasien kemudian
dilakukan pemeriksaan darah dan pemeriksaan MRI perut. Dari hasil MRI
disebutkan bila pada kantong empedu pasien didapkan adanya sumbatan. .
Buang air besar pasien tidak ada perubahan, seminggu 3-7x konsistensi
lembek, tidak ada darah mupun lendir, warna kekuningan. Buang air kecil pasien
sehari 3-4x sebangak ½ gelas belimbing. Tidak ada nyeri saat buang air kecil, tidak
pula ada batu maupun pasier.
Pasien mengaku tidak ada riayat sakit gula darah tinggi mupun sakit tensi
tinggi sebelumnya. Pasien juga tidak aada riwayat konsumsi obat- obatan jangka
panjang ataupun konsumsi obat herbal sebelumnya.

II. A.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Tempat perawatan Pengobatan dan operasi

Gagal jantung kronik Disangkal Disangkal
Asma Disangkal Disangkal
Penyakit ginjal Disangkal Disangkal
Operasi Disangkal Disangkal

2
II. A.4 Riwayat Penyakit Keluarga

II. A.5 Riwayat Pribadi

Tabel 1. Daftar Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi Debu (-), Dingin (-), Makanan (-)
Riwayat Imunisasi Tidak tahu
Riwayat Kebiasaan Riwayat olahraga: jarang berolahraga
Riwayat merokok (-)
Riayat alkohol (-)
Riwayat sex bebas (-), ganti pasangan (-)
Riwayat minum obat-obatan, obat bebas (+)
Riwayat narkoba (-)
Riwayat kontak dengan bahan kimia (-)

3
II. A.6 Riwayat Gizi dan Sosial Ekonomi

II. A.6.1 Riwayat Gizi

Sehari-hari pasien makan teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi 1 piring, sayur-sayuran,
lauk-pauk, tahu, tempe kadang-kadang telur dan jerohan. Pasien mengaku jarang
makan makanan laut seperti udang dan kepiting. Pasien minum air putih kurang lebih
3-5 gelas sehari. Penderita jarang jajan di warung, dan jarang makan makanan dengan
pengawet (mie instan, bakso, mie ayam, dan lain-lain. Riwayat penurunan berat
badan (-).

II. A.6.2 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari hari bekerja di sawah, tinggal dengan suami dan anaknya. Jarak
rumah dengan tetangga sangat dekat. Rumah sudah berdinding bata dan disemen.
Lantai sudah memakai tegel. Ventilasi ruangan cukup dan cahaya bisa masuk ke
rumah. Tempat tidur pasien berada di kamar. Tempat tidur terbuat dari kayu yang
tingginya kurang lebih 40 cm dan cukup mudah dijangkau pasien. Kasur terbuat
dari kapuk. Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah, dipakai bergantian
dengan anggota keluarga lainnya. Kamar mandi tidak ada pegangan, dan lantai
cukup licin. Pasien. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
Kesehatan.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

II. B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik hari tanggal 12 februari 2019
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, gizi cukup
Kesadaran : komposmentis, GCS : E4V5M6
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 92/mnt reguler,isi dan tegangan cukup
 HR : 92/mnt
 Pernapasan : 20x/menit

4
  Temperatur : 36,5oC (aksiler)
Status Gizi
 TB : 157 cm
 BB : 56 kg
 BMI : 22,7 kg/m2
 Status gizi : normoweight
 Lingkar pinggang : 86 cm

Kulit :Ikterik (+), kulit pucat (-), turgor kulit cukup, hiperpigmentasi (-
), hipopigmentasi (-), petechie (-), bekas granulasi (-), kulit kering
(-), diskoid rash (-)
Kepala :Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, rambut mudah rontok
(-), luka (-), benjolan abnormal (-)
Wajah : Moon face (-), atropi musculus temporalis (-) malar rash (-)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,
reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus(-/-),
gangguan penglihatan (-/-)
Telinga : Tofus (-), sekret (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-), gangguan fungsi pendengaran (-), telinga berdenging (-),
membran tympani intake, cone of light (+)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan
fungsi pembauan (-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-
), sinus ethmoidalis (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), tepi lidah
hiperemis (-), papil lidah atropi (-), lidah tremor (-), pulpitis (-),
gangren (-), periodontitis (-), palatoschisis (-), napas bau aceton (-
), perdarahan (-), mukosa basah
Leher :Trachea di tengah, JVP R + 2 cm, pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar thyroid (-)

5
 Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi subkostal (-), spider naevi
(-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikuler (-),
infraklavikuler (-)
Paru
Depan
Inspeksi :
Statis : simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, iga mendatar (-).
Dinamis : simetris, sela iga tak melebar, retraksi subkostal (-), pergerakan paru
simetris
Palpasi :
Statis : simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal
Fremitus : fremitus raba Kanan=Kiri
Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
, redup sesuai batas jantung.
Auskultasi :
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Belakang
Inspeksi :
Statis : simetris.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri, sela iga
melebar kanan dan kiri (-), retraksi interkostal kanan dan kiri (-)
Palpasi :
Statis : Dada kanan dan kiri simetris, sela iga melebar kanan dan kiri (-),
retraksi interkostal kanan dan kiri (-).

6
 Dinamis : Pergerakan kanan sama dengan kiri, simetris, fremitus raba kanan
sama dengan kiri.
Perkusi :
Kanan : sonor. Batas paru diafragma di SIC IX, peranjakan diafragma 3 cm.
Kiri : redup di SIC VI linea mid clavicularis sinistra. Batas paru diafragma
di SIC X, peranjakan diafragma 3 cm.

Auskultasi :
Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi
basah halus (-), krepitasi (-), pleural friction rub (-).
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMCS sinistra,
tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis Dextra
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung di SIC III Linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, Intensitas normal, Bising (-), Gallop (-)
M1>M2, A1<A2, A1>P1

Abdomen :
I : Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), massa (-), venectasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
A : Peristaltik usus (+) normal 12 x/ menit
Pe : Tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), Liver span 8 cm, Undulasi (-) area
traube timpani

7
 Pa : Supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, murphy sign (-), massa (-),
kandung kemih penuh (-), hepar tepi tajam, nyeri tekan (-), hepar tidak
teraba dan lien tidak teraba
Status lokalis regio posterior thorak : aligment baik, penonjolan (-), gibbus (-),
kiposis (-)
Genitalia : dalam batas normal
Pemeriksaan ekstrimitas

Superior Superior Inferior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
scar - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik + + - -
Flat nail - - - -
Spoon nail - - - -
Terry’s nail - - - -

II. C. Pemeriksaan Fisik

II. C.1. Laboratorium Darah
Tabel 2. Laboratorium Darah 5-februari 2019

Lab Nilai Nilai Normal Satuan

Hb 9.6 12,3-15,3 g/dl
Hct 27 33-45 %
Eritrosit 3.40 3,8-5,8 x 106 /uL
Leukosit 9.8 4,5-14,5 x 103 /uL
Trombosit 459 150-450 x 103 /uL
GDS 105 60-110 mg/dl
SGOT 187 <35 mg/dl

8
SGPT 178 <45 u/l
Gamma GT 2480 <38 u/L
Alkali fosfatase 1696 42-96 u/l
Bil. total 10.41 0.00-1.00 Mg/dl
Bil. Direk 8.41 0.00-0.30 Mg/dl
Bil. indirek 2.00 0.00-0.70 Mg/dl
Ureum 0.7 10-50 mg/dl
Creatinin 12 0,7-1,3 mg/dl
Albumin 3.2 3,2-4,5 g/dL
Gol. Darah B
PT 16.2 10-15 Detik
APTT 35.8 20-40 Detik
INR 1.310
Natrium 135 132-145 mmol/L
Kalium 3.8 3,1-5,1 mmol/L
Calsium 0.88 1.17-1.29 mmol/L

9
II. C.2. Hasil EKG

Gambar 3. Gambar Hasil EKG

1. Irama : sinus
2. Frekuensi : 92x/mnt
3. Axis : normo axis
4. Gelombang P : p normal
5. PR interval : pr interval normal
6. QRS komplek : qrs kompleks normal
7. ST segmen : isoelektrik, ST elevasi (-)
8. Gelombang T : normal
9. Zona transisi : di V3-V4
10. R di V5 dan R di V6 < 27 mm
11. S di V1+R di V5 < 35 mm
Kesimpulan : Sinus ritem, iskemik anteroseptalinferior, HR 92x/menit,
normoaxis

II. C.3. Pemeriksaan Rongent

10
 Gambar 4. Rontgen Thorax
Kesan : COR dan pulmo tak tampak kelainan
III. USG abdomen
Kesan:
Hepatomegali dengan hydrops vesika felea ec. Obstruksi system ductus
bilier intrahepatal-ekstrahepatal ec massa isoekik di distal duktus biliaris
komunis --- Lipoma dd/ thrombus lemak

11
IV. C.4. Pemeriksaan MRI

12
13
Kesimpulan:

14
 1. Dilatasi CBD bentuk fusiform tepi licin, dan ductus hepatica communis
hinggga IHBD bilateral, disertai gambaran hydrops GB dan sludge GB
serta cut off di CBD distal menyokong gambaran choledochal cyst tipe
Iva
2. Hepatomegali

V. C.4. Pemeriksaan Urin Rutin

Tabel 3. Hasil pemeriksaan laboratorium urin rutin 23 Oktober 2018

Pemeriksaan 29.04.2017 Nilai Normal

Makroskopik
Warna Yellow
Kejernihan Clear
Kimia Urin
Berat jenis 1,011 1,015-1,025
PH 5,5 4,5-8,0
Leukosit 250 negatif
Nitrit negatif negatif
protein negatif negatif
glukosa normal normal
keton negatif negatif
Urobilinogen normal normal
bilirubin negatif negatif
eritrosit negatif negatif
Mikroskop
Eritrosit negatif 0-8,7
Leukosit 14.1/LPB 0-12
Epitel squamous 0-2/LPB negatif
Epitel transisional -/LPB negatif
Epitel bulat -/LPB negatif
Silinder
hyline 0 0-3 /LPK
Granulated 0-1/LPK negatif
Lekosit - negatif
Kristal -/ul 0
Yeast like cell 0 0
Mukus 0 0
Sperma 0 0
Konduktivitas 11,2 ms/cm 3-32
Lain-lain Eritrosit 2-3/LPB,
leukosit 14-15/LPB,

15
 Benang mucus (+)
bakteri (+)

II. C.5. Pemeriksaan Feses Rutin

Tabel 4. Hasil pemeriksaan laboratorium feses rutin 23 Oktober 2018

Pemeriksaan Feses Hasil Nilai Normal

Makroskopis

Konsistensi Lunak Lunak berbentuk

Warna Coklat Kuning,coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak Negatif Negatif/ditenukan sedikit
tercerna
Parasit Negatif Negatif
Mikroskopis
Sel epitel Negatif Negatif/ditemukan sedikit

Lekosit Negatif Negatif/ditemukan sedikit

Eritrosit Negatif Negatif

Makanan tak tercerna Negatif Negatif/ditemukan sedikit

Telur cacing Negatif Negatif

Larva cacing Negatif Negatif

Proglotid cacing Negatif Negatif

Protozoa Negatif Negatif

16
 Yeast/pseudohifa Negatif Negatif
Kesimpulan : tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen
pada sampel tinja

II. RESUME DATA DASAR

III. DAFTAR DIAGNOSIS/MASALAH

1. Ikterik ec obstruksi bilier ec choledoccal cyst
2. Anemia ec chronic disesae

Terapi :
1. Tirah baring tidak total
2. Diet hepar 1700 Kkal
3. Infus NaCl 0,9 % 16 tpm mikro i.v
4. Infus aminofusin hepar 1fl/ 24 jam
5. Inj ampisilin sulbactam 1.5/ jam
6. Inj ketorolak 30 mg k/p
7. Urdafalk 3x1
8. Transfusi prc 30 cc= 1 kolf prc

17
IV. V. RENCANA AWAL
Tabel 5. Pengkajian
Nama Penderita : Tn. S No RM: 01436682 Tahun: 2018
No. Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Rencana terapi Rencana Rencana
/Masalah diagnosis edukasi monitoring
1 Ikterik post Anamnesa : badan menguning Laparotomi 1. Tirah baring tidak Edukasi pasien Laparotomi
sejak 9 bulan yang lalu yang biopso dan keluarga biopsi
hepatal ec total
semain lama semkain tentang penyakit
obstrusksi ec menyebar ke seluruh tubuh. 2. Diet hepar 1700 yang diderita.
Rasa menggangjal pada perut Edukasi tentang
choledocal Kkal
bagian kanan atas tindakan
cyst 3. Infus NaCl 0,9 % 16 diagnostik yang
Pemeriksaan fisik : ikterik +. akan dilakukan
tpm mikro i.v
Pemeriksaan penunjang : dan pola makan
Bil. Total: 10.41 4. Infus aminofusin dan aktivitas
Bil direct: 8.41 untuk
hepar 1fl/ 24 jam
Bil.indirect: 2.00 mengontrol
Alkali fos: 1696 5. Inj ampisilin penyakit
Gamma GT: 2480
sulbactam 1.5/ jam
MRI kesan choledocal cyst
6. Inj ketorolak 30 mg
k/p
7. Urdafalk 3x1
8. Transfusi prc 1 kolf

22
2 Anemia ec Anamnesa : badan terasa lemas GDT Transfuse PRC 1 kolf Edukasi tentang
penyakit Mual disertai dengan muntah penyakit pasien,
kronis berupa maknan dan udara. Tidak control dan
membaik dengan pemberian pengobatan
makan, nyeri tekan epigastrium jangka panjang
Pemeriksaan Penunjang :HB;9,7;
cr:8.7 ;Ur; 168
etiologi :
- Gout arthritis

23
 x

V. CATATAN KEMAJUAN

PERAWATAN HARI KE 2  5 Februari 2019

S:
O : Composmentis GCS E4V5M6 T=120/80, N=80x/menit, RR=20x/menit
Mata : conjunctiva ikterik +/+
Abdomen : supel, hepatomegaly, hepar teraba 5 cm, baah arcus costa
A :- choledochal cyst IV a
- Anemia normokromik normositis ec kronic disease dd perdarahan
- Hipocalsemia berat

P :
Terapi :
1. Tirah baring tidak total
2. Diet hepar 1700 Kkal
3. Infus NaCl 0,9 % 16 tpm mikro i.v
4. Infus aminofusin hepar 1fl/ 24 jam
5. Inj ampisilin sulbactam 1.5/ jam
6. Inj ketorolak 30 mg k/p
7. Inj calcium gluconas 1 fl/ 24 jam
8. Urdafalk 3x1
9. Transfusi prc 30 cc= 1 kolf prc
Rencana tindakan
- Pemeriksaan gambaran darah tepi
- Transfuse PRC 8 cc = 1 kolf
 Gambar 2. Gambar Hasil GDT 29

Eritrosit: normokrom normositik, sel target, eritroblas (-)

Leukosit: jumlah dalam batas normal, dan monosit teraktivasi, sel blas (-)
Trombosit: jumlah normal tinggi, makrotrombosit, clumping (+) di beberapa
lapang pandang pemeriksaan
Kesimpulan: Anemia normokromik normositik menyokong proses kronik (liver
disease) disertai infeksi
Saran:SI, TIBC,CRP.SPE

Tabel 2. Laboratorium Darah post koreksi

Lab Nilai Nilai Normal Satuan
Hb 10.6 12,3-15,3 g/dl
Hct 31 33-45 %
Eritrosit 3.74 3,8-5,8 x 106 /uL
Leukosit 9.4 4,5-14,5 x 103 /uL
Trombosit 448 150-450 x 103 /uL

23
 PERAWATAN HARI KE 7  12 februari 2019

S:
O : CM T=120/80, N=76x/menit, RR=20x/menit
Mata : ikterik +/+
Abdomen : hepatomegaly (+)
A:
- Choledochal cyst IVa
- Anemia ec penyakit kronis (teratasi)
- Hipocalsemia berat (teratasi)
P :
Terapi :
1. Tirah baring tidak total
2. Diet hepar 1700 Kkal
3. Infus NaCl 0,9 % 16 tpm mikro i.v
4. Infus aminofusin hepar 1fl/ 24 jam
5. Inj ampisilin sulbactam 1.5/ jam
6. Inj ketorolak 30 mg k/p
7. Inj calcium gluconas 1 fl/ 24 jam
8. Urdafalk 3x1

Plan tindakan:
- laparotomi

instruksi post laparotomy:

1. NGT dialirkan, puasa 5 hari
2. Cairan 2 jalur I: Nacl 0.9 % : D5 % II: infus kabiven 1 fl/24 jam
3. Inj ampisilin sulbactam 1.5 gr/ 6 jam
4. Inj gentamicin 80 mg/24 jam
5. Inj metronidazole 500 mg/ 8 jam

23
 6. Inj ranitidine 50 mg/12 jam
7. Inj metamizole 1 gr/ 8 jam
Tabel 3. Laboratorium Darah post koreksi
Lab Nilai Nilai Satuan
Natrium 134 132-145 mmol/L
Kalium 4.0 3,1-5,1 mmol/L
Calcium 1.06 1.17-1.29 mmol/L

PERAWATAN HARI KE 8 13 Februari 2019

S : nyeri bekas operasi

O : CM T=135/80, N=86x/menit, RR=21x/menit, VAS 4 di area bekas operasi
Abdomen : luka tertutup perban sepanjang 13 cm linea umbilikalis, pus (-),
terpasang drainase produk merah 150 cc, pus (-)
A:
- Post laparotomy ec choledoccal cyst, biopsi pancreas

P :
Terapi :
1. NGT dialirkan, puasa 5 hari
2. Cairan 2 jalur I: Nacl 0.9 % : D5 % II: infus kabiven 1 fl/24 jam
3. Inj ampisilin sulbactam 1.5 gr/ 6 jam
4. Inj gentamicin 80 mg/24 jam
5. Inj metronidazole 500 mg/ 8 jam
6. Inj ranitidine 50 mg/12 jam
7. Inj metamizole 1 gr/ 8 jam

PERAWATAN HARI KE 13 18 Februari 2019

S : nyeri bekas operasi sudah berkurang

23
O : CM T=120/70, N=86x/menit, RR=21x/menit, VAS 3 di area bekas operasi
Abdomen : luka tertutup perban sepanjang 13 cm linea umbilikalis,
A:
- Post laparotomy ec choledoccal cyst, biopsi pancreas

P :
Terapi :
1. Pro diet cair
2. Cairan 2 jalur I: Nacl 0.9 % II: infus kabiven 1 fl/24 jam
3. Inj ampisilin sulbactam 1.5 gr/ 6 jam
4. Inj gentamicin 80 mg/24 jam
5. Inj metronidazole 500 mg/ 8 jam
6. Inj ranitidine 50 mg/12 jam

PERAWATAN HARI KE 14 20 Februari 2019

S : nyeri bekas operasi sudah berkurang

O : CM T=120/70, N=86x/menit, RR=21x/menit, VAS 3 di area bekas operasi
Abdomen : luka tertutup perban sepanjang 13 cm linea umbilikalis,
A:
- Post laparotomy ec choledoccal cyst, biopsi pancreas
P :
Terapi :
1. Diet lunak 1500 kkal
2. Cairan 2 jalur I: Nacl 0.9 %
3. Inj ampisilin sulbactam 1.5 gr/ 6 jam
4. Inj gentamicin 80 mg/24 jam
5. Inj metronidazole 500 mg/ 8 jam
6. Inj ranitidine 50 mg/12 jam
Plan rawat poliklinis

23
 FOLLOW UP POLI

S : kadang terasa nyeri di bekas operasi

O : CM T=110/80, N=78x/menit, RR=20x/menit, VAS 3 di area bekas operasi
Abdomen : scar bekas operasi ukuran 13 cm, kering
A:
- Post laparotomy ec choledoccal cyst, biopsi pancreas
P :
Terapi :
1. Asam mefenamat 500 mg k/p
2. Ranitidine /12 jam

VI. PROGNOSIS
Tabel 8. Prognosis
Diagnosis Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam
Gastropati uremikum gout arthritis Dubia ad Malam dubia ad bonam
CKD 5 Hemodialisa bonam

23
 VII. ALUR KETERKAITAN MASALAH

Hiyperurisemia

Gout artrhitis tofus Nefropati urat

CKD stage 5 dialisa

Gambar 6. Alur Keterkaitan Masalah

23
VIII. PEMBAHASAN
Pasien ini laki-laki usia 46 tahun dengan diagnosis gout arthritis, chronic
kidney disease 5 hemodialisa dan gastropati uremikum. Pada pasien tegak
diagnosis gout arthritis berdasarkan langkah-langkah criteria diagnosis gout
arthritis menurut ACR./EUCLAR tahun 2015, pada pada criteria awal,
didapat minimal satu episode bengkak dan nyeri pada sendi. Pada kasus ini
pasien mengeluhkan nyreri sendi dan terkadang bengkak sejak tiga tuhun yang
lalu. Pasien mengeluh bengkak yang semakin nyeri bila di sentuh, namun tidak
disertai dengan kemerahan dan panas pada perabaan.

23
 Gambar 7. Langkah menggunakan criteria ACR/EUCLAR 2015

Pada langkah ke dua dengan criteria cukup, yaitu bila ditemukan Kristal
monosodium urat pada sendi atau tofus.1 Pada pasien ini telah dilakukan
pemeriksaan untuk melihat adanya kristal monosodium urat pada benjolan
tofus. Pengambilan sampel dilakukan di poli penyakit dalam pada tanggal lima
Oktober 2018. Seteleh dilakukan pemeriksaan di bawah mikroskop didapatkan
adanya Kristal monosodium urat (gambar preparat terlampir). Langkah ke tiga,
criteria klasifikasi digunakan bila tidak ditemukan adanya Kristal
monosodium urat pada sendi atau tofus. Penilaian ini berdasarkan scoring
menurut criteria ACR/EUCLAR.1.2 Ditegakkan diagnosis gout bila scoring
lebih dari atau sama dengan delapan. Pada pasien ini tanda- tanda yang bernilai
dalam scoring adalah:
- Keterlibatan sendi, dalam kasus ini adalah sendi pergelangan tangan
kanan, pergelangan tangan kiri dan sendi MTP 1 = 3
- Ditemukan deposit asam urat pada foto x ray ankle = 4
- Kadar asam urat yang tinggi, yaitu 9.1 = 3

23
 - Kesulitan menggunakan sendi yang terlibat = 3
- Adanya nodul subkutan seperti kapur, pada kasus ini terletak di
maleolus lateralis pedis sinistra = 4
Berdasarkan data di atas, total skor pada kasus ini adalah 17, menurut
ACR/EUCLAR diagnosis gout bila skor minial 8.2
Berdasarkan langkah- langkah diagnosis gout menurut ACR/EUCLAR tahun
2015 yang telah dipaparkan di atas dimana pada kasus ini pasien memenuhi
langkah pertama, kedua dan ketiga sehingga diagnosis gout arthritis dapat
ditegakkan.7

23
Gambar 8. criteria Gout ACR/EUCLAR 2015

23
 Pada pasien ini didapatkan diagnosis chronic kidney disease stadium 5, ini dapat
diteggakkan dari anamnesis pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan mudah
lelah. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan nilai ureum dan
kreatinin. Berdasartan definisi dari chronic kidney disease: Chronic kidney disease
(CKD) adalah suatu kerusakan pada struktur atau fungsi ginjal yang berlangsung ≥
3 bulan, dengan atau tanpa disertai penurunan glomerular filtration rate (GFR).
Selain itu, CKD dapat pula didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana GFR < 60
mL/menit/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa disertai kerusakan ginjal.
Pada pasien ini tidak didapatkan data tentang fungsi ginjal dalam tiga bulan
sebelumnya, dari pasien pun juga tidak ada riwayat sakit ginjal sebelumnya. Tetapi
dari hasil pemeriksaan ultrasonografi didapatkan tanda-tanda penyakit ginjal
kronis, yaitu ukuran ginjal yang mengecil dan batas korteks serta medula yang
kabur. Hal tersebut menguatkan diagnosis penyakit ginjal kronis. Selain itu dari
hasil pemeriksaan laboratorium juga didapatkan hasil kadar hemoglobin darah yang
rendah. Dari data- data tersebut maka dapat ditegakkan diagnosis penyakit ginjal
kronis.11 Seperti yang telah diketahui baha penyakit ginjal kronis di bagi dalam lima
stadium berdasarkan angka glomerula filtration rate (GFR). Pembagiannya yaitu:

23
 Pada pasien ini berdasarkan nilai ureum dan kreatinin didapatkan nilai GFR
adalah 10 ml/dl, yang berdasarkan tabel di atas merupakan stadium lima CKD
dengan pengobatan utama hemodialisa atau transplantasi ginjal.
Penyebab gagal ginjal pada pasien ini adalah timbunan monosodium urat pada
ginjal yang merupakan komplikasi dari hyperurisemia.4,5 Pada pasien dengan
hyperurisemia kronis dapat terjadi beberapa komplikasi, diantaranya nefroati gout,
dimana terjadi inflasi karena timbunan monozodium urat pada ginjal. Hal trsbut bila
berlangsung terus menerus dapat menyebabkan gagal ginjal.7
Nefropati urat adalah penyakit ginjal yang disebabkan oleh asam urat atau
penumpukan kristal urat, terbagi menjadi 3 jenis, yaitu nefropati asam urat akut,
nefropati urat kronik dan nefrolitiasis asam urat.6,7,8
Nefropati urat kronik adalah suatu bentuk penyakit ginjal kronik yang
diinduksi oleh penumpukan monosodium urat pada interstitial medula, yang
menyebabkan respons inflamasi kronik, serupa dengan yang terjadi pada
pembentukan mikrotofus pada bagian tubuh lain, yang berpotensi menyebabkan
fibrosis interstitial dan gagal ginjal kronik.8
Studi lain pada otopsi 79 – 99% pasien gout menunjukkan lesi histologis
pada nefropati urat kronik berupa glomerulosklerosis, fibrosis interstital,
arteriosklerosis dan seringkali disertai penumpukan kristal urat interstitialfokal.9-12

23
 Pada pasien ini juga didapatkan gejala mual, muntah berupa makanan dan
udara sejak dua hari sebelum periksa. Keluhan tidak membaik dengan pemberian
makan maupun obat lambung. Pasien mengaku tidak ada riwayat keluhan serupa
sebelumnya. Keluhan ini membaik dengan sendirinya setelah dilakukan
hemodialisa. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan bila penyebab keluhan
pada pasien tersebut adalah karena tingginya kadar ureum pada darah. Sehingga,
setelah dilakukan hemodialisa, dan setelah kadar ureum menurun keluhan tersebut
juga berkurang.

rtwikuwgkurgkausGIUTLKUGRKYGYSKUGSDSGDGFFWTU

dosis obat asam urat

target terapi asam urat

target hemoglobin pada pasien CKD

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout: An Old Disease in New

Perspective A Review. Journal of Advanced Research [internet]. 2017
[cited 2018 October 30], 8:495-511
2. Richette P, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Becce F, Sanabria JC.
2016 Updated EULAR Evidenced Based Recommendations for The
Management of Gout. Ann Rheum Dis [internet]. 2016 [cited 2018
October 30]; 0:1-14
3. Ahmed S, Shaffique S, Asif HM, Hussain G, Ahmad K. Pathophysiology,
Clinical Cobnsequences, epidemiology dan Treatment of Hyperuricemic
Gout. J Pharm Sci [internet]. 2018 Mar [cited 2018 October 30]; 6(1):88-
94
4. Khanna D, Fitzergald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et.al,
2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of
Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic
Theraupetic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research
[internet]. 2012 Oct [cited October 30]; 64(10):1431-1446
5. Bardin T, Richette P. Impact of Comorbidities on Gout and
Hyperuricemia: an Update on Prevalence and Treatment Options. BMC
Medicine [internet]. 2017 [cited October 29]; 15:123
6. Leung YY, Hui LLY, Kraus VB. Colchicine-Update on Mechanism of
Action and Theraupetic Uses. Semin Arthritis Rheum[internet]. 2015
Dec[cited November 3]; 45(3):341-350
7. Chinchilla SP, Urionaguena, Perez-Ruiz F. Febuxostat for the chronic
management of hyperuricemia in patients with gout. Expert Review of
Clinical Pharmacology [internet]. 2016[cited November 2]
8. White W.B, Saag K.G, Becker M.A, Borer J.S, Gorelick P.B, Whelton A,
et.al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with
Gout. N Engl J Med[internet]. 2018[cited November 2]; 378:1200-10

23
9. Vargas-Santos AB, Taylor WJ, Neogi T. Gout Classification Criteria:
Update and Implication. Curr Rheumatol Rep [internet]. 2016 July [cited
November 1].; 18(7):46
10. Fleischman R, Ken B, Yeh L, Suster M, Shen Z, Polvent E, et.al.
Pharmacodunamic, Pharmacokinetic and Tolerability Evaluation of
Concomitant Administration of Lesinurad and Febuxostat in Gout
Patients with Hyperuricemia. Rgeumatology [internet]. 2014 [cited
November 2]; 53;2167-2174
11. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work
Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements [Internet].2013 Jan [cited on 2018 NOV 2];3(1):1–150.
Available from : http://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-
management/
12. ldo JP, George LB. Chapter 38 - Approach to the Patient with
Hypertensive Nephrosclerosis.In:Paul LK, Mark ER, editors. Chronic
Renal Disease, San Diego: Academic Press; 2015.p. 455-69.
13.

23