INSTRUMEN SUPERVISI LKP

TAHUN 2017

A. IdentitasLKP
1. Nama Lembaga : .......................................................
2. Nama Program : .......................................................
3. Surat IjinOperasional :
a. Nomor : …………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………..
c. Diterbitkanoleh : ……………………………………………………..
4. AktePendiriandariNotaris
a. Nomor : ……………………………………………………….
b. Tanggal : …………………..…………………………………..
c. Ditandatanganioleh : …………………………..…………………………..
5. Tanggalmulaiberoperasi : …………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………………………
7. Kab./Kota : ………………………………………………………………………….
8. Provinsi : …………………………………………………………………………..
9. Telp. Kantor : ………………………………………………………………………….
10. Website/Email : …………………………………………………………………………
11. Nama Pimpinan : ………………………………………………………………………..
12. NomorTelp/HP : ………………………………………………………………………..
B. Surat Pernyataan/Keterangan

Surat Pernyataan/Keterangan
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan/menerangkanbahwa :
Nama : YACOB TANGA,S.Pd
NIP : 19590703 198203 1 021
Pangkat/Golongan : Pembina/IV/a
Jabatan : Penilik
Instansi : UPTD PENDIDIKAN MAKALE
Alamat : Jl. Tongkonan ada’ no.2 Makale
Benartelahmelaksanakankegiatansupervisi di LembagaKursusdanPelatihan
……………………..……………… Padahari …………………… Tanggal ………………………………
Demikiansuratpernyataan/keteranganini di buatsebagaibuktipelaksanaankegiatan.

Tana Toraja, ....... sept. 2017

Pimpinan LKP

(…………………………………………)
 INSTRUMEN SUPERVISI LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN

1. StandarKompetensiLulusan
 Dokumen SKL danpenetapannya, acuanpengembangandanrumusan SKL

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang

bersangkutan.

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Standar Isi
  Kurikulum lama, kurikulumbarudan SK-nya, dokumenpeninjauankurikulum,
carapeninjauankurikulum, standarpengembangankurikulum (SKL, SKKNI),
kejelasanuraianbebanbelajardalam SKL.
 Tingkat kompetensipesertadidik, kejelasanproporsiteoridanpraktek di dalamkurikulum
 Jumlahpeserta yang lulusanujikompetensidalamsatutahunterakhir
 Kalenderpendidikandisusun minimal untuksatutahun.Memuatkomponen-komponenantara lain:
1) Proses penerimaanhinggakelulusan
2) Jadwalujian/praktek
3) Jadwallibur
4) Dan lain-lain
5) Menunjukkanbuktisosialisasikalenderpendidikanuntukpendidik, pesertadidikdanorangtua,
seperti: undangan, selebaran, papanpengumuman, dll

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang

bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Standar Proses
 Dokumensilabus yang sesuaidengankurikulum,penyusunsilabusdandokumenpeninjauansilabus
 RPP yang sesuaidengansilabus, penyusun RPP dandokumen RPP
  Contohdokumenmodul/ bukupanduan
 Contohportofolioatauhasilkaryapeserta
 Jadwalpelatihan
 Laporan proses mengajar (teaching report)
 Dokumenkehadiranpendidik, tenagakependidikan, pesertadidik
 Laporanpengawasan proses pembelajaran.

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang

bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. StandarPendidikdan TenagaKependidikan
 Portofoliopendidik (biodata, ijazahterakhir, sertifikatkompetensi yang relevandan SK
pengangkatan)
 Portofoliotenagakependidikan (biodata, ijazahterakhir, sertifikatkompetensidan SK
pengangkatan)
 Portofoliotenagapenguji (biodata, ijazahterakhir, sertifikatkompetensi yang relevan)
 berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang
bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaan dan bimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. StandarSaranadanPrasarana
 Daftarinventarissaranaprasaranalembagadanfotoberwarnasebagaipendukungnya (bahan ajar,
saranapembelajaran, tempatbacadansaranabacaan, peralatankantordanmeubeler, media
pembelajarandanruangpenunjang)
 Daftarinventarisperalatandanperlengkapanpendidikandi setiapruangteoridanpraktek
 Daftarbukuperpustakaandansumberbelajar
 Prosedurpemeliharaansaranadanprasarana
 berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang
bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. StandarPengelolaan
 Portofoliopimpinan (biodata, ijazahterakhir, sertifikatkompetensi yang relevandan SK
pengangkatan)
 Dokumenvisi, misidantujuanlembaga.
 Dokumensosialisasivisi, misidantujuankepadasemuapendidik, pesertadidik, danunsur lain yang
terkait.
 Rencanakerjatahunan (pendek, menengahdanpanjang)
 Dokumenpanduanmutu/ manajemenmutu
 Fotopapannamaatasnamalembaga
 Legalitaspendirianlembaga (AkteNotarisPendirianLembaga, IjinOperasionalLembaga, Rekening
Bank,NPWP, NILEK, SK HasilPenilaianKinerja)
 Strukturorganisasidanuraiantugasdan SKpenetapannya
 Dokumenpanduanmutulembaga
 Strategipemasarandanbuktipromosilembaga
 Buktikemitraan yang relevan
 LaporankeDinasPendidikansetempat, laporankepimpinanlembaga
 Data pesertadidikdan alumni
 ContohdokumenEvaluasiKinerjalembaga
 ContohDokumenevaluasipelaksanaan program dankegiatan
 ContohDokumenevaluasikinerjapendidik
 ContohDokumenevaluasikinerjatenagakependidikan

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang

bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. StandarPembiayaan
 Keberadaan RAB tahunan
 Pencatatanadministrasikeuangan
 Laporankeuangan (maks 5 lembar)
 Laporankeuangankepadapimpinan

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang

bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.

Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. StandarPenilaianPendidikan
 Pedomanpenilaian
 Contohsoalteoridanpraktek (copy 1 materi)
 Teknikpenilaian
 Dokumenpelaksanaanujianlembaga (ujianlokal)
 Dokumenpelaksanaanujikompetensidarilembagasertifikasi)
 Laporanhasilbelajarpesertadidik.

berikantanda ( ) padakotakuntuksetiapdokumen yang tersediapadalembaga yang bersangkutan.

penjelasan :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembinaandanbimbingan yang dilakukanolehpetugassupervisidalamrangkapemecahanmasalah :

Menjelaskantentangpentingnyadokumendimaksuddancaramembuatnyasertamemperlih
atkan/menunjukkancontohbentukmasing-masingjenisdokumen.
Melakukanpendampingandengancaramelatihdanmenugaskanuntukmembuatdokumen
yang belumadadanataudokumen yang sudahadatapibelumsesuaiketentuan.
Kesimpulan :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

……………………….., ……………………….., 2017

PetugasSupervisi

……………………………………………………