PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBERANG
KECAMATAN SAMBAS
Alamat Jln.Raya Semberang Kec.Sambas Kode Pos 79462
Email : Puskesmassemberang76@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI UMUM

Petunjuk Pengisian Kuisioner :

1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika salah satu
Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P : Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI UMUM/KAMAR PERIKSA

1 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang di berikan
oleh dokter
2 Menurut Anda, bagaimana sikap yang diberikan oleh
dokter saat melakukan pemeriksaan
3 Menurut Anda, bagaimana kebersihan ruangan
pemeriksaan
4 Menurut Anda, tanggapan yang diberikan oleh dokter saat
anda memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan oleh
petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi
obat yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBERANG
KECAMATAN SAMBAS
Alamat Jln.Raya Semberang Kec.Sambas Kode Pos 79462
Email : Puskesmassemberang76@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN POLI GIGI
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P: Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

POLI GIGI
1 Menurut Anda, Bagaimana sikap petugas di poli Gigi
2 Menurut Anda, Bagaimana pelayanan yang di berikan
oleh petugas saat di poli gigi
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan
oleh perawat / dokter saat anda memberikan keluhan
4 Menurut Anda bagaimana Kebersihan di Poli Gigi
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik
2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat
3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan
oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi
obat yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBERANG
KECAMATAN SAMBAS
Alamat Jln.Raya Semberang Kec.Sambas Kode Pos 79462
Email : Puskesmassemberang76@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN KIA/KB
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P: Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

K I A/K B
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di poli KIA

2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan

oleh petugas saat di poli KIA
3 Menurut Anda, tentang fasilitas di ruangan KIA

4 Menurut Anda, bagimana tanggapan yang diberikan oleh

perawat saat anda memberikan keluhan
Saran :

LABORATORIUM
1 Menurut Anda, bagimana sikap petugas di bagian
Laboratorium
2 Menurut anda, bagaimana fasilitas yang diberikan
dibagian laboratorium
3 Menurut Anda, bagaimana lama tunggu untuk
mendapatkan hasil pemeriksaan laboratorium
4 Menurut anda, bagaimana tingkat kebersihan di
 laboratorium
Saran :

APOTEK
1 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di Apotik

2 Menurut Anda, lama tunggu pemberian obat

3 Menurut Anda, bagaimana tanggapan yang diberikan

oleh petugas apotik saat anda memberikan keluhan
4 Menurut anda petugas apotik menyampaikan informasi
obat yang diberikan petugas
Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBERANG
KECAMATAN SAMBAS
Alamat Jln.Raya Semberang Kec.Sambas Kode Pos 79462
Email : Puskesmassemberang76@gmail.com

SURVEY KEPUASAN PASIEN

PELAYANAN TATA USAHA
Petunjuk Pengisian Kuisioner :
1. Isilah Kuisioner ini setelah melakukan pelayanan dan pemeriksaan.
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap Pos yang memberikan pelayanan untuk anda, jika
salah satu Pos dalam Kuisioner ini tidak anda masuki, lewati saja.
3. Check list ( √ ) di kolom yang disediakan, :
a. SP : Sangat Puas
b. P: Puas
c. TP : Tidak Puas
d. STP : Sangat Tidak Puas

Tingkat Kepuasan
NO Pertanyaan Nilai
SP P TP STP
LOKET PENDAFTARAN
1 Menurut anda, bagaimana lama waktu tunggu untuk
mendaftar pada bagian Loket.
2 Menurut Anda, bagaimana sikap petugas di bagian loket
pendaftaran
Saran :

TATA USAHA
1 Menurut Anda, Bagaimana kebersihan di Tata Usaha
2 Menurut Anda, bagaimana pelayanan yang diberikan
oleh petugas saat di Tata Usaha
3 Menurut Anda, bagaimana tentang fasilitas di Ruang
Tata Usaha
4 Menurut Anda, bagaimana lama waktu tunggu saat
melakukan pelayanan di Tata Usaha
Saran :