ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

1. I. PENGKAJIAN
2. Biodata
1. Identitas Klien, meliputi :
1. Nama/Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir/usia
3. Jenis kelamin
4. A g a m a
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl/jam masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medic
10. Rencana terapi

1. Identitas Orang tua

1. Ayah
2. Ibu

1. Keluhan utama

 sesak naps

1. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Penyakit sekarang, tanyakan :

 Apakah masih ada batuk, berapa lama

 Apakah masih ada panas badan
 Apakah nyeri dada kalau batuk
 Apakah ada riak kalau batuk

1. Riwayat kesehatan yang lalu, tanyakan :

 Frekuensi ISPA
 Riwauat Alergi
 Kebiasaan merokok
 Pengguaan obat-obatan
 Imunisasi
 Riwayat penyakit keturunan

1. Riwayat Keluarga, tannyakan:

 Apakah ada keluarga yang menderita batuk

 Apakah ada keluarga yang menderita alergi
 Apakah ada keluarga yang menderita TBC, Cancer paru

1. Riwayat Lingkungan
 Apakah rumah dekat dengan pabrik
 Apakah banyak asap atau debu
 Apakah ada keluarga yang merokok

1. Riwayat pekerjaan, tanyakan :

 Apakah bekerja pada tempat yang banyak debu,asap

 Apakah bekerja di pabrik
 Apakah saat bekerja menggunakan alat pelindung.

1. Pengkajian Fisik
1. Ispeksi:

 Amati bentuk thorax

 Amati Frekuensi napas, irama, kedalamannya
 Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan diapragma, penggunaan
otot Bantu pernapasan
 Tanda tanda reteraksi intercostalis , retraksi suprastenal
 Gerakan dada
 Adakan tarikan didinding dada , cuping hidung, tachipnea
 Apakah daa tanda tanda kesadaran meenurun

1. Palpasi

 Gerakan pernapasan
 Raba apakah dinding dada panas
 Kaji vocal premitus
 Penurunan ekspansi dada

1. Auskultasi

 Adakah terdenganr stridor

 Adakah terdengar wheezing
 Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara tambahan

1. Perkusi

 Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan paru normal

 Hipersonor , adanya tahanan udara
 Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura
 Redup/Dullnes, adanya jaringan padat
 Tympani, terisi udara.

1. Faktor Psikososial/Perkembangan
1. Usia, tingkat perkembangan.
2. Toleransi/kemampuan memahami tindakan.
3. Koping
4. Pengalaman berpisah dengan keluarga/orang tua.
5. Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya
 1. Pengetahuan Keluarga, Psikososial
1. Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit bronchopneumonia.
2. Pengalaman keluarga dalam menangani penyakit saluran pernafasan.
3. Kesiapan/kemauan keluarga untuk belajar merawat anaknya.
4. Koping keluarga
5. Tingkat kecemasan

1. Pemeriksaan Fisik
1. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

1. Sirkulasi

Gejala : riwayat adanya

Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat

1. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus

Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia (malnutrisi)

1. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda : perusakan mental (bingung)

1. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgi
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan)

1. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.
Tanda : sputum: merah muda, berkarat

perpusi: pekak datar area yang konsolidasi

premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi

Bunyi nafas menurun : Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku

1. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar
 1. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kroni

Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 – 8 hari

Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah

1. II. DIAGNOSA
2. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea bronchial,
pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan kapasitas pembawa oksigen
darah.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit kronis, malnutrisi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
6. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, batuk menetap.
7. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
8. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan berlebihan, penurunan masukan oral.

Report this ad

III. INTERVENSI

A. Dx 1 : Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea

bronchial, peningkatan produksi sputum, ditandai dengan:

 Perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.

 Bunyi nafas tak normal.
 Dispnea, sianosis
 Batuk efektif atau tidak efektif dengan/tanpa produksi sputum.

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria hasil :

 Batuk teratasi
 Nafas normal
 Bunyi nafas bersih
 Tidak terjadi Sianosis

Intervensi:
  Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada
Rasional : Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi
karena ketidaknyamanan.
 Auskultasi area paru, catat area penurunan 1 kali ada aliran udara dan bunyi nafas.
Rasional: Penurunan aliran darah terjadi pada area konsolidasi dengan cairan.
 Ajarkan teknik batuk efektif

Rasional : Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami untuk mempertahankan
jalan nafas paten.

 Penghisapan sesuai indikasi.

Rasional: Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas suara mekanik pada faktor yang
tidak mampu melakukan karena batuk efektif atau penurunan tingkat kesadaran.

 Berikan cairan sesuai kebetuhan.

Rasional: Cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan secret

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik.

Rasional: Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret,
analgetik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya
batuk/menekan pernafasan

B. Dx 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pembawa oksigen

darah, gangguan pengiriman oksigen, ditandai dengan:

 Dispnea, sianosis
 Takikardia
 Gelisah/perubahan mental
 Hipoksia

Report this ad

Tujuan : gangguan gas teratasi

Kriteria hasil :

 Tidak nampak sianosis

 Nafas normal
 Tidak terjadi sesak
 Tidak terjadi hipoksia
 Klien tampak tenang

Intervensi

 Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernafas

Rasional: Manifestasi distress pernafasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru
dan status kesehatan umum.

 Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis perifer
(kuku) atau sianosis sentral.

Rasional: sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap

demam/menggigil namun sianosis pada daun telinga, membran mukosa dan kulit sekitar
mulut menunjukkan hipoksemia sistemik.

 Kaji status mental.

Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung dan somnolen dapat menunjukkan hipoksia
atau penurunan oksigen serebral.

 Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam dan batuk efektif.
Rasional: tindakan ini meningkat inspirasi maksimal, meningkat pengeluaran secret
untuk memperbaiki ventilasi tak efektif.
 Kolaborasi
Berikan terapi oksigen dengan benar misal dengan nasal plong master, master venturi.
Rasional: mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. O2 diberikan dengan metode
yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pernapasan.

C. Dx 3 : Resiko tinggi terhadap infeksi (penyebaran) berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan sekunder (adanya infeksi penekanan imun), penyakit
kronis, malnutrisi.

Tujuan: Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

 Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat

 Penularan penyakit ke orang lain tidak ada

Intervensi:

 Pantau tanda vital dengan ketat khususnya selama awal terapi

Rasional: selama awal periode ini, potensial untuk fatal dapat terjadi.
 Tunjukkan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional: efektif berarti menurun penyebaran/perubahan infeksi.
 Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan penularan terhadap patogen infeksi lain
 Potong keseimbangan istirahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan
nutrisi adekuat.
Rasional: memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tekanan alamiah
 Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.
Berikan antimikrobial sesuai indikasi dengan hasil kultur sputum/darah misal
penicillin, eritromisin, tetrasiklin, amikalin, sepalosporin, amantadin.
Rasional: Obat digunakan untuk membunuh kebanyakan microbial pulmonia.
D. Dx 4 :Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan:

 Dispnea
 Takikardia
 Sianosis

Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi

Kriteria hasil :

 Nafas normal
 Sianosis tidak terjadi
 Irama jantung normal

Intervensi

 Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas

Rasional: merupakan kemampuan, kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan interan.

 Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
 Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur.
Rasional: pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi.
 Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional: meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.

E. Dx 5 : Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim varul, batuk menetap ditandai

dengan:

 Nyeri dada
 Sakit kepala
 Gelisah

Tujuan : Nyeri dapat teratasi

Kriteria hasil :

1) Nyeri dada teratasi

2) Sakit kepala terkontrol

3) Tampak tenang

Intervensi:
  Tentukan karakteristik nyeri, misal kejan, konstan ditusuk.
Rasional: nyeri dada biasanya ada dalam seberapa derajat pada pneumonia, juga
dapat timbul karena pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
 Pantau tanda vital

Report this ad

Rasional: Perubahan FC jantung/TD menu bawa Pc mengalami nyeri, khusus bila alas an
lain tanda perubahan tanda vital telah terlihat.

 Berikan tindakan nyaman pijatan punggung, perubahan posisi, musik

tenang/berbincangan.
Rasional: tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek derajat analgesik.
 Aturkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Rasional: alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkat
keefektifan upaya batuk.
 Kolaborasi : Berikan analgesik dan antitusik sesuai indikasi
Rasional: obat dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif atau menurunkan
mukosa berlebihan meningkat kenyamanan istirahat umum.

1. F. Dx 6 : Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam
dan proses inflamasi

Tujuan: Nutrisi tubuh dapat teratasi

Kriteria hasil :

 Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan

 Pasien mempertahankan meningkat BB

Intervensi :

 Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/muntah, misalnya: sputum, banyak nyeri.

Rasional: pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah
 Jadwalkan atau pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.

Rasional: menurun efek manual yang berhubungan dengan penyakit ini

 Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering (roti panggang)
makanan yang menarik oleh pasien.

Rasional: tindakan ini dapat meningkat masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat
untuk kembali.

 Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.

Rasional: adanya kondisi kronis keterbatasan ruangan dapat menimbulkan malnutrisi,

rendahnya tahanan terhadap inflamasi/lambatnya respon terhadap terapi.
 1. G. Dx 7 : Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan berlebihan, demam, berkeringat banyak, nafas mulut,
penurunan masukan oral.

Tujuan : Kekurangan volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :

Pasien menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat
misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit baik, tanda vital stabil.

Intervensi :

 Kaji perubahan tanda vital contoh peningkatan suhu demam memanjang, takikardia.
Rasional: peningkatan suhu/memanjangnya demam meningkat laju metabolik dan
kehilangan cairan untuk evaporasi.
 Kaji turgor kulit, kelembapan membran mukosa (bibir, lidah)
Rasional: indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran
mukosa mulut mungkin kering karena nafas mulut dan O2 tambahan.
 Catat laporan mual/muntah

Rasional: adanya gejala ini menurunkan masukan oral

 Pantau masukan dan keluaran catat warna, karakter urine. Hitung keseimbangan
cairan. Ukur berat badan sesuai indikasi.

Rasional: memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan keseluruhan

penggantian.

Tekankan cairan sedikit 2400 mL/hari atau sesuai kondisi individual

Rasional: pemenuhan kebutuhan dasar cairan menurunkan resiko dehidrasi.

 Kolaborasi : Beri obat indikasi misalnya antipiretik, antimitik.

Rasional: berguna menurunkan kehilangan cairan

 Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan

Rasional: pada adanya penurunan masukan banyak kehilangan

penggunaan dapat memperbaiki/mencegah kekurangan

D. EVALUASI

1. Bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan :

1. Batuk teratasi
2. Nafas normal
3. Bunyi nafas bersih
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas ditandai dengan :
1. Tidak nampak sianosis
2. Nafas normal
3. Tidak terjadi sesak
4. Tidak terjadi hipoksia
5. Klien tampak tenang
6. Tidak ada resiko terhadap infeksi ditandai dengan :
1. Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat
2. Penularan penyakit ke orang lain tidak ada
7. Toleran terhadap aktivitas sehari-hari ditandai dengan :
1. Nafas normal
2. Sianosis tidak terjadi
3. Irama jantung normal
8. Nyeri (akut) teratasi ditandai dengan :
1. Nyeri dada teratasi
2. Sakit kepala terkontrol
3. Tampak tenang
9. Nutrisi adekuat ditandai dengan :
1. Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan.
2. Pasien mempertahankan meningkat BB.
10. Tidak ada tanda kurang volume cairan ditandai dengan : pasien
menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter
individual yang tepat misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, tanda vital stabil.