PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

PUSKESMAS PAKUBAUN
Jl. Jurusan Oekabiti – Oemoro, Kec. Amarasi Timur

SURAT PERJANJIAN KERJA ANTARA KEPALA PUSKESMAS PAKUBAUN

DENGAN TENAGA KONTRAK BOK KABUPATEN KUPANG
an. Anggraeni Luciana Yolla
NOMOR : 2019

Pada hari ini, Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Puskesmas Pakubaun yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakubaun
Alamat : Rt/ Rw 08/04 Kel. Oesao, Kec. Kupang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Anggraeni Luciana Yolla

TTL : Niki – niki, 21 Agustus 1993
Pendidikan : DIII Manajemen Administrasi Rumah Sakit
Alamat : Rt 007/ Rw 003 Kel. Niki – Niki, Kec. Amanuban
Tengah, Kab. Timor Tengah Selatan
Unit Kerja : Puskesmas Pakubaun Kec. Amarasi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kupang tentang Pengangkatan Dokter

dan Dokter Gigi Sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Dalam Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2019, Nomor:
149/KEP/HK/2019 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat dan menyetujui
isi perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA untuk memberi
pelayanan kesehatan secara profesional kepada masyarakat Kabupaten
Kupang pada umumnya dan khususnya masyarakat yang berdomisili di
wilayah tempat tugas PIHAK KEDUA, sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing.
(2) PIHAK KEDUA menyatakan bersedia menerima dan melaksanakan
penugasan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PASAL 2

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menaati ketentuan disiplin sebagai berikut :

a. Memberikan pelayanan kesehatan baik secara promotif, preventif, serta
kuratif dan rehabilitatif dengan optimal sesuai profesinya kepada
masyarakat di tempat dimana PTT yang bersangkutan ditugaskan.
 b. Mematuhi ketentuan jam kerja yang berlaku di puskesmas yaitu 7 jam
kerja dalam 1 hari.
c. Dalam melaksanakan tugas dan pelayanan selalu berkoordinasi dengan
kepala puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di
puskesmas dan jaringannya.
d. Menandatangani absensi masuk dan keluar kantor, dan apabila tidak
masuk kantor karena sedang melaksanakan tugas di lapangan, maka
wajib memberi informasi kepada kepala puskesmas dan atau pejabat
yang ditunjuk melaksanakan tugas sebagai kepala puskesmas.
e. Memberi laporan pelayanan pada setiap akhir bulan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang melalui kepala puskesmas.
f. Setiap PTT dapat mengajukan permohonan izin berhalangan masuk
kerja, namun dibatasi hanya sebanyak 2 kali dalam 1 bulan.
g. Apabila izin melebihi 3 hari kerja secara berturut-turut, maka
permohonan izinnya harus disampaikan langsung kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kupang.
h. PTT yang sakit lebih dari 3 hari, harus menunjukkan surat keterangan
dari dokter, bila ketentuan ini diabaikan maka PTT yang bersangkutan
dianggap melalaikan tugas tanpa alasan yang sah.
i. PTT tidak boleh bekerja di tempat lain/boleh bekerja di tempat lain
tetapi harus sesuai dengan jam masuk keluar kantor tempat PTT
tersebut bekerja (sesuai pada point B).
j. Bersedia bekerja sama dengan kepala puskesmas untuk memajukan
pelayanan kesehatan di tempat tugas.
k. Bersedia terlibat aktif dalam proses akreditasi puskesmas sesuai
penempatan.
l. Menerima konsultasi terkait pelayanan pasien dari puskesmas dan
jaringannya (pustu, polindes dan poskesdes) 1 x 24 jam.
m. Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh atasan langsung.

(2) PIHAK KEDUA berhak atas :

a. Gaji :
- Dokter Umum daratan Timor sebesar Rp. 9.315.000,- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah) per bulan (belum termasuk
pajak penghasilan).
- Dokter Umum daratan Semau dan Amfoang sebesar Rp. 12.420.000,-
(Dua Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) per bulan
(belum termasuk pajak penghasilan).
b. Pendapatan dari sumber lain yang sah sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Mengajukan usulan perpanjangan sebagai Dokter PTT di akhir
penugasan
d. Memperoleh surat keterangan Surat Selesai Masa Bakti (SMB) sebagai
Dokter PTT yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Nusa
Tenggata Timur.
 PASAL 3

PIHAK KEDUA melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap pada

Pemerintah Kabupaten Kupang terhitung sejak tanggal melaksanakan tugas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang.

PASAL 4

PIHAK KEDUA yang telah berakhir tugasnya dapat direkomendasikan kepada

Bupati Kupang untuk diperpanjang sesuai kebutuhan dan hasil evaluasi
kinerja selama 1 (satu) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA apabila dalam melaksanakan tugas tidak menaati ketentuan

displin sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) dikenakan sanksi berupa:
a. Teguran Lisan, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) sampai dengan 9 (Sembilan) hari kerja (Kumulatif
dalam 1 Tahun Anggaran).
b. Teguran Tertulis, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 10 (sepuluh) sampai dengan 14 (empat belas) hari
kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran).
c. Pernyataan tidak puas, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 15 (lima belas) sampai dengan 19 (Sembilan belas)
hari kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran)
d. Rekomendasi Pemberhentian sebagai dokter umum PTT kepada Bupati
Kupang, diberikan kepada Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja atau lebih (Kumulatif dalam 1
Tahun Anggaran).

PASAL 6

PIHAK KEDUA diusulkan pemberhentiannya sebagai PTT dalam hal :

a. Mengajukan permohanan berhenti;
b. Tidak sehat jasmani dan rohani;
c. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
d. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
e. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan dari Kepolisian;
f. Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja
atau lebih (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran);
g. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat
(1);
h. Tidak menunjukan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat
mengganggu lingkungan kerja;
i. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap;
j. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara, Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang terhadap
Negara dan Pemerintah.
 PASAL 7

Perjanjian kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai PTT;
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana dimaksud pada pasal 6.

PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan maka penyelesaian dilakukan secara

musyawarah dan apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Oelamasi
Kabupaten Kupang.

PASAL 9

(1). Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak PTT yang bersangkutan
secara sah melaksanakan tugas yang dibuktikan dengan Surat Perintah
Melaksanakan Tugas (SPMT) sampai dengan 31 Desember 2019.
(2). Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian, dalam
rangkap 2 (dua) asli, bermaterai 6 (enam) ribu, masing-masing sama
bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap
untuk PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Oelamasi
Pada Tanggal : 13 Mei 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

an. Bupati Kupang
Kepala Puskesmas Pakubaun

Anggraeni Luciana Yolla Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19721028 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS PAKUBAUN
Jl. Jurusan Oekabiti – Oemoro, Kec. Amarasi Timur

SURAT PERJANJIAN KERJA ANTARA KEPALA PUSKESMAS PAKUBAUN

DENGAN TENAGA KONTRAK BOK KABUPATEN KUPANG
an. Dorci Yosinta Nitti
NOMOR : 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Puskesmas Pakubaun yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakubaun
Alamat : Rt/ Rw 08/04 Kel. Oesao, Kec. Kupang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Dorci Yosinta Nitti

TTL : Noebaun, 30 Desember 1992
Pendidikan : SI Farmasi
Alamat : Rt 004/ Rw 002 Desa Niunbaun, Kec. Amabi Oefeto,
Kab. Kupang
Unit Kerja : Puskesmas Pakubaun Kec. Amarasi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kupang tentang Pengangkatan Dokter

dan Dokter Gigi Sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Dalam Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2019, Nomor:
149/KEP/HK/2019 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat dan menyetujui
isi perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA untuk memberi
pelayanan kesehatan secara profesional kepada masyarakat Kabupaten
Kupang pada umumnya dan khususnya masyarakat yang berdomisili di
wilayah tempat tugas PIHAK KEDUA, sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing.
(2) PIHAK KEDUA menyatakan bersedia menerima dan melaksanakan
penugasan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PASAL 2

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menaati ketentuan disiplin sebagai berikut :

a. Memberikan pelayanan kesehatan baik secara promotif, preventif, serta
kuratif dan rehabilitatif dengan optimal sesuai profesinya kepada
masyarakat di tempat dimana PTT yang bersangkutan ditugaskan.
 b. Mematuhi ketentuan jam kerja yang berlaku di puskesmas yaitu 7 jam
kerja dalam 1 hari.
c. Dalam melaksanakan tugas dan pelayanan selalu berkoordinasi dengan
kepala puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di
puskesmas dan jaringannya.
d. Menandatangani absensi masuk dan keluar kantor, dan apabila tidak
masuk kantor karena sedang melaksanakan tugas di lapangan, maka
wajib memberi informasi kepada kepala puskesmas dan atau pejabat
yang ditunjuk melaksanakan tugas sebagai kepala puskesmas.
e. Memberi laporan pelayanan pada setiap akhir bulan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang melalui kepala puskesmas.
f. Setiap PTT dapat mengajukan permohonan izin berhalangan masuk
kerja, namun dibatasi hanya sebanyak 2 kali dalam 1 bulan.
g. Apabila izin melebihi 3 hari kerja secara berturut-turut, maka
permohonan izinnya harus disampaikan langsung kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kupang.
h. PTT yang sakit lebih dari 3 hari, harus menunjukkan surat keterangan
dari dokter, bila ketentuan ini diabaikan maka PTT yang bersangkutan
dianggap melalaikan tugas tanpa alasan yang sah.
i. PTT tidak boleh bekerja di tempat lain/boleh bekerja di tempat lain
tetapi harus sesuai dengan jam masuk keluar kantor tempat PTT
tersebut bekerja (sesuai pada point B).
j. Bersedia bekerja sama dengan kepala puskesmas untuk memajukan
pelayanan kesehatan di tempat tugas.
k. Bersedia terlibat aktif dalam proses akreditasi puskesmas sesuai
penempatan.
l. Menerima konsultasi terkait pelayanan pasien dari puskesmas dan
jaringannya (pustu, polindes dan poskesdes) 1 x 24 jam.
m. Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh atasan langsung.

(2) PIHAK KEDUA berhak atas :

a. Gaji :
- Dokter Umum daratan Timor sebesar Rp. 9.315.000,- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah) per bulan (belum termasuk
pajak penghasilan).
- Dokter Umum daratan Semau dan Amfoang sebesar Rp. 12.420.000,-
(Dua Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) per bulan
(belum termasuk pajak penghasilan).
b. Pendapatan dari sumber lain yang sah sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Mengajukan usulan perpanjangan sebagai Dokter PTT di akhir
penugasan
d. Memperoleh surat keterangan Surat Selesai Masa Bakti (SMB) sebagai
Dokter PTT yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Nusa
Tenggata Timur.
 PASAL 3

PIHAK KEDUA melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap pada

Pemerintah Kabupaten Kupang terhitung sejak tanggal melaksanakan tugas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang.

PASAL 4

PIHAK KEDUA yang telah berakhir tugasnya dapat direkomendasikan kepada

Bupati Kupang untuk diperpanjang sesuai kebutuhan dan hasil evaluasi
kinerja selama 1 (satu) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA apabila dalam melaksanakan tugas tidak menaati ketentuan

displin sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) dikenakan sanksi berupa:
a. Teguran Lisan, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) sampai dengan 9 (Sembilan) hari kerja (Kumulatif
dalam 1 Tahun Anggaran).
b. Teguran Tertulis, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 10 (sepuluh) sampai dengan 14 (empat belas) hari
kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran).
c. Pernyataan tidak puas, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 15 (lima belas) sampai dengan 19 (Sembilan belas)
hari kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran)
d. Rekomendasi Pemberhentian sebagai dokter umum PTT kepada Bupati
Kupang, diberikan kepada Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja atau lebih (Kumulatif dalam 1
Tahun Anggaran).

PASAL 6

PIHAK KEDUA diusulkan pemberhentiannya sebagai PTT dalam hal :

a. Mengajukan permohanan berhenti;
b. Tidak sehat jasmani dan rohani;
c. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
d. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
e. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan dari Kepolisian;
f. Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja
atau lebih (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran);
g. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat
(1);
h. Tidak menunjukan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat
mengganggu lingkungan kerja;
i. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap;
j. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara, Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang terhadap
Negara dan Pemerintah.
 PASAL 7

Perjanjian kerja ini berakhir dalam hal :

a. Selesai masa perjanjian kerja sebagai PTT;
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana dimaksud pada pasal 6.

PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan maka penyelesaian dilakukan secara

musyawarah dan apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Oelamasi
Kabupaten Kupang.

PASAL 9

(1). Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak PTT yang bersangkutan
secara sah melaksanakan tugas yang dibuktikan dengan Surat Perintah
Melaksanakan Tugas (SPMT) sampai dengan 31 Desember 2019.
(2). Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian, dalam
rangkap 2 (dua) asli, bermaterai 6 (enam) ribu, masing-masing sama
bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap
untuk PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Oelamasi
Pada Tanggal : 13 Mei 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

an. Bupati Kupang
Kepala Puskesmas Pakubaun

Dorci Yosinta Nitti Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19721028 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS PAKUBAUN
Jl. Jurusan Oekabiti – Oemoro, Kec. Amarasi Timur

SURAT PERJANJIAN KERJA ANTARA KEPALA PUSKESMAS PAKUBAUN

DENGAN TENAGA KONTRAK BOK KABUPATEN KUPANG
an. Jetron Julius Nenobahan
NOMOR : 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Puskesmas Pakubaun yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakubaun
Alamat : Rt/ Rw 08/04 Kel. Oesao, Kec. Kupang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Jetron Julius Nenobahan

TTL : Soe, 11 Juli 1993
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Alamat : Jl. Lantana Gg. I No. 3 Rt 005/ Rw 003 Kel.
Cendana, Kec. Kota Soe, Kab. Timor Tengah Selatan
Unit Kerja : Puskesmas Pakubaun Kec. Amarasi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kupang tentang Pengangkatan Dokter

dan Dokter Gigi Sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Dalam Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2019, Nomor:
149/KEP/HK/2019 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat dan menyetujui
isi perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I

(1) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA untuk memberi
pelayanan kesehatan secara profesional kepada masyarakat Kabupaten
Kupang pada umumnya dan khususnya masyarakat yang berdomisili di
wilayah tempat tugas PIHAK KEDUA, sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing.
(2) PIHAK KEDUA menyatakan bersedia menerima dan melaksanakan
penugasan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PASAL 2

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban menaati ketentuan disiplin sebagai berikut :

a. Memberikan pelayanan kesehatan baik secara promotif, preventif, serta
kuratif dan rehabilitatif dengan optimal sesuai profesinya kepada
masyarakat di tempat dimana PTT yang bersangkutan ditugaskan.
 b. Mematuhi ketentuan jam kerja yang berlaku di puskesmas yaitu 7 jam
kerja dalam 1 hari.
c. Dalam melaksanakan tugas dan pelayanan selalu berkoordinasi dengan
kepala puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di
puskesmas dan jaringannya.
d. Menandatangani absensi masuk dan keluar kantor, dan apabila tidak
masuk kantor karena sedang melaksanakan tugas di lapangan, maka
wajib memberi informasi kepada kepala puskesmas dan atau pejabat
yang ditunjuk melaksanakan tugas sebagai kepala puskesmas.
e. Memberi laporan pelayanan pada setiap akhir bulan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang melalui kepala puskesmas.
f. Setiap PTT dapat mengajukan permohonan izin berhalangan masuk
kerja, namun dibatasi hanya sebanyak 2 kali dalam 1 bulan.
g. Apabila izin melebihi 3 hari kerja secara berturut-turut, maka
permohonan izinnya harus disampaikan langsung kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kupang.
h. PTT yang sakit lebih dari 3 hari, harus menunjukkan surat keterangan
dari dokter, bila ketentuan ini diabaikan maka PTT yang bersangkutan
dianggap melalaikan tugas tanpa alasan yang sah.
i. PTT tidak boleh bekerja di tempat lain/boleh bekerja di tempat lain
tetapi harus sesuai dengan jam masuk keluar kantor tempat PTT
tersebut bekerja (sesuai pada point B).
j. Bersedia bekerja sama dengan kepala puskesmas untuk memajukan
pelayanan kesehatan di tempat tugas.
k. Bersedia terlibat aktif dalam proses akreditasi puskesmas sesuai
penempatan.
l. Menerima konsultasi terkait pelayanan pasien dari puskesmas dan
jaringannya (pustu, polindes dan poskesdes) 1 x 24 jam.
m. Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh atasan langsung.

(2) PIHAK KEDUA berhak atas :

e. Gaji :
- Dokter Umum daratan Timor sebesar Rp. 9.315.000,- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah) per bulan (belum termasuk
pajak penghasilan).
- Dokter Umum daratan Semau dan Amfoang sebesar Rp. 12.420.000,-
(Dua Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) per bulan
(belum termasuk pajak penghasilan).
f. Pendapatan dari sumber lain yang sah sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
g. Mengajukan usulan perpanjangan sebagai Dokter PTT di akhir
penugasan
h. Memperoleh surat keterangan Surat Selesai Masa Bakti (SMB) sebagai
Dokter PTT yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Nusa
Tenggata Timur.
 PASAL 3

PIHAK KEDUA melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap pada

Pemerintah Kabupaten Kupang terhitung sejak tanggal melaksanakan tugas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang.

PASAL 4

PIHAK KEDUA yang telah berakhir tugasnya dapat direkomendasikan kepada

Bupati Kupang untuk diperpanjang sesuai kebutuhan dan hasil evaluasi
kinerja selama 1 (satu) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA apabila dalam melaksanakan tugas tidak menaati ketentuan

displin sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) dikenakan sanksi berupa:
e. Teguran Lisan, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) sampai dengan 9 (Sembilan) hari kerja (Kumulatif
dalam 1 Tahun Anggaran).
f. Teguran Tertulis, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 10 (sepuluh) sampai dengan 14 (empat belas) hari
kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran).
g. Pernyataan tidak puas, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 15 (lima belas) sampai dengan 19 (Sembilan belas)
hari kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran)
h. Rekomendasi Pemberhentian sebagai dokter umum PTT kepada Bupati
Kupang, diberikan kepada Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja atau lebih (Kumulatif dalam 1
Tahun Anggaran).

PASAL 6

PIHAK KEDUA diusulkan pemberhentiannya sebagai PTT dalam hal :

k. Mengajukan permohanan berhenti;
l. Tidak sehat jasmani dan rohani;
m. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
n. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
o. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan dari Kepolisian;
p. Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja
atau lebih (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran);
q. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat
(1);
r. Tidak menunjukan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat
mengganggu lingkungan kerja;
s. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap;
t. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara, Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang terhadap
Negara dan Pemerintah.
 PASAL 7

Perjanjian kerja ini berakhir dalam hal :

d. Selesai masa perjanjian kerja sebagai PTT;
e. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
f. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana dimaksud pada pasal 6.

PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan maka penyelesaian dilakukan secara

musyawarah dan apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Oelamasi
Kabupaten Kupang.

PASAL 9

(1). Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak PTT yang bersangkutan
secara sah melaksanakan tugas yang dibuktikan dengan Surat Perintah
Melaksanakan Tugas (SPMT) sampai dengan 31 Desember 2019.
(2). Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian, dalam
rangkap 2 (dua) asli, bermaterai 6 (enam) ribu, masing-masing sama
bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap
untuk PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Oelamasi
Pada Tanggal : 13 Mei 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

an. Bupati Kupang
Kepala Puskesmas Pakubaun

Jetron Julius Nenobahan Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19721028 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PUSKESMAS PAKUBAUN
Jl. Jurusan Oekabiti – Oemoro, Kec. Amarasi Timur

SURAT PERJANJIAN KERJA ANTARA KEPALA PUSKESMAS PAKUBAUN

DENGAN TENAGA KONTRAK BOK KABUPATEN KUPANG
an. Melianus Nuban
NOMOR : 2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, bertempat di Puskesmas Pakubaun yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama : Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakubaun
Alamat : Rt/ Rw 08/04 Kel. Oesao, Kec. Kupang Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. Nama : Melianus Nuban

TTL : Kupang, 7 Maret 1991
Pendidikan : DIII Kesehatan Lingkungan
Alamat : Rt 002/ Rw 005 Ds. Penfui Timur, Kec. kupang
Tengah, Kab. Kupang
Unit Kerja : Puskesmas Pakubaun Kec. Amarasi Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kupang tentang Pengangkatan Dokter

dan Dokter Gigi Sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) Daerah Dalam Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kupang Tahun Anggaran 2019, Nomor:
149/KEP/HK/2019 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama sepakat dan menyetujui
isi perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL I

(3) PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA untuk memberi
pelayanan kesehatan secara profesional kepada masyarakat Kabupaten
Kupang pada umumnya dan khususnya masyarakat yang berdomisili di
wilayah tempat tugas PIHAK KEDUA, sesuai dengan disiplin ilmu masing-
masing.
(4) PIHAK KEDUA menyatakan bersedia menerima dan melaksanakan
penugasan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dengan penuh rasa
tanggung jawab.

PASAL 2

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban menaati ketentuan disiplin sebagai berikut :

n. Memberikan pelayanan kesehatan baik secara promotif, preventif, serta
kuratif dan rehabilitatif dengan optimal sesuai profesinya kepada
masyarakat di tempat dimana PTT yang bersangkutan ditugaskan.
 o. Mematuhi ketentuan jam kerja yang berlaku di puskesmas yaitu 7 jam
kerja dalam 1 hari.
p. Dalam melaksanakan tugas dan pelayanan selalu berkoordinasi dengan
kepala puskesmas dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di
puskesmas dan jaringannya.
q. Menandatangani absensi masuk dan keluar kantor, dan apabila tidak
masuk kantor karena sedang melaksanakan tugas di lapangan, maka
wajib memberi informasi kepada kepala puskesmas dan atau pejabat
yang ditunjuk melaksanakan tugas sebagai kepala puskesmas.
r. Memberi laporan pelayanan pada setiap akhir bulan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang melalui kepala puskesmas.
s. Setiap PTT dapat mengajukan permohonan izin berhalangan masuk
kerja, namun dibatasi hanya sebanyak 2 kali dalam 1 bulan.
t. Apabila izin melebihi 3 hari kerja secara berturut-turut, maka
permohonan izinnya harus disampaikan langsung kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kupang.
u. PTT yang sakit lebih dari 3 hari, harus menunjukkan surat keterangan
dari dokter, bila ketentuan ini diabaikan maka PTT yang bersangkutan
dianggap melalaikan tugas tanpa alasan yang sah.
v. PTT tidak boleh bekerja di tempat lain/boleh bekerja di tempat lain
tetapi harus sesuai dengan jam masuk keluar kantor tempat PTT
tersebut bekerja (sesuai pada point B).
w. Bersedia bekerja sama dengan kepala puskesmas untuk memajukan
pelayanan kesehatan di tempat tugas.
x. Bersedia terlibat aktif dalam proses akreditasi puskesmas sesuai
penempatan.
y. Menerima konsultasi terkait pelayanan pasien dari puskesmas dan
jaringannya (pustu, polindes dan poskesdes) 1 x 24 jam.
z. Melaksanakan tugas lainnya yang diberikan oleh atasan langsung.

(4) PIHAK KEDUA berhak atas :

i. Gaji :
- Dokter Umum daratan Timor sebesar Rp. 9.315.000,- (Sembilan Juta
Tiga Ratus Lima Belas Ribu Rupiah) per bulan (belum termasuk
pajak penghasilan).
- Dokter Umum daratan Semau dan Amfoang sebesar Rp. 12.420.000,-
(Dua Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) per bulan
(belum termasuk pajak penghasilan).
j. Pendapatan dari sumber lain yang sah sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
k. Mengajukan usulan perpanjangan sebagai Dokter PTT di akhir
penugasan
l. Memperoleh surat keterangan Surat Selesai Masa Bakti (SMB) sebagai
Dokter PTT yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Nusa
Tenggata Timur.
 PASAL 3

PIHAK KEDUA melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap pada

Pemerintah Kabupaten Kupang terhitung sejak tanggal melaksanakan tugas di
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang.

PASAL 4

PIHAK KEDUA yang telah berakhir tugasnya dapat direkomendasikan kepada

Bupati Kupang untuk diperpanjang sesuai kebutuhan dan hasil evaluasi
kinerja selama 1 (satu) tahun.

PASAL 5

PIHAK KEDUA apabila dalam melaksanakan tugas tidak menaati ketentuan

displin sebagaimana dimaksud pada pasal 2 ayat (1) dikenakan sanksi berupa:
i. Teguran Lisan, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 5 (lima) sampai dengan 9 (Sembilan) hari kerja (Kumulatif
dalam 1 Tahun Anggaran).
j. Teguran Tertulis, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 10 (sepuluh) sampai dengan 14 (empat belas) hari
kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran).
k. Pernyataan tidak puas, diberikan kepada PTT yang tidak masuk kerja tanpa
alasan yang sah selama 15 (lima belas) sampai dengan 19 (Sembilan belas)
hari kerja (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran)
l. Rekomendasi Pemberhentian sebagai dokter umum PTT kepada Bupati
Kupang, diberikan kepada Pegawai yang tidak masuk kerja tanpa alasan
yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja atau lebih (Kumulatif dalam 1
Tahun Anggaran).

PASAL 6

PIHAK KEDUA diusulkan pemberhentiannya sebagai PTT dalam hal :

u. Mengajukan permohanan berhenti;
v. Tidak sehat jasmani dan rohani;
w. Tidak menunjukan kecakapan dalam melaksanakan tugas;
x. Menjadi anggota atau pengurus partai politik;
y. Dinyatakan hilang berdasarkan Surat Keterangan dari Kepolisian;
z. Tidak masuk kerja tanpa alasan yang sah selama 20 (dua puluh) hari kerja
atau lebih (Kumulatif dalam 1 Tahun Anggaran);
aa. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada pasal 2
ayat (1);
bb. Tidak menunjukan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat
mengganggu lingkungan kerja;
cc. Dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
dd. Melakukan penyelewengan terhadap Ideologi Negara, Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang terhadap
Negara dan Pemerintah.
 PASAL 7

Perjanjian kerja ini berakhir dalam hal :

g. Selesai masa perjanjian kerja sebagai PTT;
h. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
i. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana dimaksud pada pasal 6.

PASAL 8

Dalam hal terjadi perselisihan maka penyelesaian dilakukan secara

musyawarah dan apabila tidak tercapai mufakat, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Oelamasi
Kabupaten Kupang.

PASAL 9

(1). Surat Perjanjian Kerja ini mulai berlaku sejak PTT yang bersangkutan
secara sah melaksanakan tugas yang dibuktikan dengan Surat Perintah
Melaksanakan Tugas (SPMT) sampai dengan 31 Desember 2019.
(2). Surat Perjanjian Kerja ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian, dalam
rangkap 2 (dua) asli, bermaterai 6 (enam) ribu, masing-masing sama
bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap
untuk PIHAK PERTAMA dan satu rangkap untuk PIHAK KEDUA.

Ditetapkan di : Oelamasi
Pada Tanggal : 13 Mei 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

an. Bupati Kupang
Kepala Puskesmas Pakubaun

Melianus Nuban Abdul Kadir, S. Sos, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19721028 199503 1 005