PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL

PROVINSI PAPUA BARAT

JLN. KAMP.KATEBU ARFAI II KOMPLEKS PERKANTORAN PEMDA PROVINSI

SURAT PERINTAH MENGELUARKAN BARANG

NO. ……./SP.04/J7/2018
DARI KEPADA
KASUBBAG.KEUANGAN DAN PENGELOLAAN BMN BENDAHARAWAN MATERIL BKKBN

UNTUK KEPERLUAN : MENUNJANG PROG.KB DI KAB. MANOKWARI

PENERIMA : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK DAN KB
ALAMAT : JL. PERCETAKAN NEGARA

Dengan Rincian barang sebagai berikut :

KODE
BARANG BANYAKNYA HARGA
NO NO BATCH NAMA BARANG SATUAN TOTAL SBBM

1 SUSUK KB II 30 BUAH 175,181 5,255,430

2 DISPOSABLE 3 ml 5,500 BUAH 1,210 6,655,000

3 POVIDONE IODONE 3 ml 20 BOTOL 3,335 66,700

4 2932475 SAFEGLOVE PP no. 7,5 100 PASANG 4,598 459,800

5 2932470 SAFEGLOVE PP no. 7 100 PASANG 4,598 459,800

6 1121688 DERMAFIX T 10x8 cm 200 PCS 4,633 926,600

7 6E702301 SUNTIKAN KB KOMBINASI 5,500 VIAL 6,120 33,660,000

8 6H715110 SUSUK KB II INSERTER TP BMHP 200 SET 212,500 42,500,000

9 51364116 PIL KB KOMBINASI 2000 CYCLE 1,860 3,720,000

JUMLAH 93,703,330

Manokwari, ……
Mengetahui, Yang Membuat,
Kasubag keuangan dan BMN Kabid KB dan KR

Heni, SH dr. Christina

NIP. 19830228 200901 2 001 NIP. 19810325 2

Menyetujui,
Sekretaris,
Widji, SH
NIP. 19621201 198503 1 018
Heni, SH
NIP. 19830228 200901 2 001
ONAL

SI

TH
PROD/EXP KET

okwari, ……. September 2018

Membuat,
d KB dan KR

hristina
19810325 20002 2 001
 PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
PROVINSI PAPUA BARAT
JL. KAMPUNG KATEBU ARFAI II KOMPLEKS PERKANTORAN PEMDA PROV PABAR

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO. ….../SP.04/J7/2018
DARI KEPADA
KASUBBAG.KEUANGAN DAN PENGELOLAAN BMN BENDAHARAWAN MATERIL BKKBN

UNTUK KEPERLUAN : MENUNJANG PROG.KB DI KAB. MANOKWARI

PENERIMA : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, DAN KELUARGA BERENCANA
ALAMAT : JL. PERCETAKAN NEGARA

Berdasarkan : SPMB NO. ….../SP.04/J7/2018 TANGGAL …… SEPTEMBER 2018

Dengan Rincian barang sebagai berikut :

KODE
BARANG NO BANYAKNYA HARGA
NO NAMA BARANG BATCH
SATUAN TOTAL

1 COPPER T DAP 2001 75 EACH 11,800 885,000

2 DISPOSABLE 3 ml 116305 5,500 BUAH 1,210 6,655,000

3 POVIDONE IODONE 3 ml 15121688 20 BOTOL 3,335 66,700

4 SAFEGLOVE PP no. 7,5 2932475 100 PASANG 4,598 459,800

5 SAFEGLOVE PP no. 7 2932470 100 PASANG 4,598 459,800

6 DERMAFIX T 10x8 cm 1121688 200 PCS 4,633 926,600

7 SUNTIKAN KB KOMBINASI 6E702301 5,500 VIAL 6,120 33,660,000

8 SUSUK KB II INSERTER TP BMHP 6H715110 200 SET 212,500 42,500,000

9 PIL KB KOMBINASI 51364116 2000 CYCLE 1,860 3,720,000

JUMLAH 89,332,900

Bendahara Materil Yang Menerima

Nurgamar Habsyi, S.Sos ………………………………………..

Nip. 19830804 200802 2 001 Nip………………………………….
 Jika Barang diterima Rusak /Pecah/Kurang , agar diberi catatan pada SBBK ini , kalau tidak ada
apa -apa maka barang dianggap diterima dengan baik dan cukup.
Tembusan :
1. Untuk Bendaharawan Barang Provinsi ( DI KIRIM KEMBALI KE Provinsi )
2. Untuk Pengangkutan yang bersangkutan
3. Untuk Kasubbag Keuangan dan Pengelolaan BMN
4.Untuk Kab/Kota
L

BN

ANA

TH
SBBM PROD/EXP KET

……………..
……………….