FORMAT A

Daftar Riwayat Hidup

Nomor Induk Kependudukan :

Nama Lengkap :

Alamat :

No.Telp/HP :

Suku Bangsa :

Agama :

Keadaan Keluarga

1.Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Janda 4. Duda

2.Tahun Menikah : .….….….….….….….….….…...

Susunan Keluarga (Istri/Suami/Anak-anak

Pekerjaa
Nama L/P Usia Pendidikan
n
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Bila sudah meninggal, mohon tuliskan pendidikan dan pekerjaan waktu masih hidup

Susunan Keluarga Anda (termasuk diri anda)

Pekerjaa
Nama L/P Usia Pendidikan
n
Nama Bapak
Nama Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Jenis Tahun
Nama Sekolah Tempat Tahun Lulus
Masuk
SD
SMP
SMA
D3
S1
S1 Profesi
S2
Spesialis

Bahasa Asing

No Bahasa Asing Aktif/Pasif

Bahasa Daerah

No Bahasa Daerah Aktif/Pasif

Pekerjaan dan Pengalaman

Dimulai dari sekarang

Tahun Nama dan Alamat

Jabatan
Dari Sampai Perusahaan
 Gaji +
tunjangan
yang diterima

Alasan
berhenti

Tahun Nama dan Alamat

Jabatan
Dari Sampai Perusahaan

Gaji +
tunjangan
yang diterima

Alasan
berhenti

Lingkungan Pekerjaan yang disukai (lingkari)

1. Kantor
2. Laboratorium
3. Pabrik
4. Bengkel
5. Perkebunan
6. Pertambangan
7. Lainnya …………………………………
Minat Pekerjaan (Pilih)
1. Manajerial
2. Klerikal
3. Teknika
Anda ingin melamar/mencapai jabatan
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Kegiatan
Kegemaran/Hobi :
Organisasi :

Nama Jenis Tahun Jabatan

Pengalaman Memimpin
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keterangan Lain
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Pernah Menderita Penyakit Berat Hingga Dirawat di Rumah Sakit
1. Tidak Pernah
2. Pernah
Tahun :
Lama :
Diagnosa :
Di rawat di :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Rumah Sakit Universitas Indonesia.
……..,…………..2018
Yang membuat,

(…………………………………)