KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN FAKFAK

MADRASAH ALIYAH NEGERI FAKFAK
Jalan Yos Sudarso No.124 Wagom Pariwari Fakfak
Telepon ( 0956 ) 2101284 , 2101294
E-mail : manfakfak@yahoo.co.id , ma.negeriffk@gmail.com

Nomor : B- .Ma.33.1 / KP.07.2 / 07 / 2019 29 Agustus 2019

Sifat : -
Lampiran : 1 ( Satu ) halaman
Perihal : Permohonan Cuti Karena Alasan Penting
An. Hj. KHADIJAH, S.Pd., MM

Kepada Yth:
Kantor Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Papua Barat
Di –
Tempat

Dengan hormat ,

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai

Negeri Sipil serta Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang Tata
Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil . Sehubungan dengan perihal di atas maka saya
yang bertanda di bawah ini :

Nama : Hj. KHADIJAH, S.Pd., MM

NIP : 19800509 200501 2 006

Jabatan : Guru Muda Mata Pelajaran Fisika

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Karena Alasan Penting terhitung mulai tanggal 31
Agustus sampai dengan tanggal 09 September 2019. Selama Melaksanakan Cuti Karena
Alasan Penting pegawai yang bersangkutan berada di Kabupaten Sleman Daerah Istimewa
Yogyakarta Provinsi Jawa Tengah.
Demikian permohonan kami , atas perhatian dan kebijaksanaan nya disampaikan terima
kasih.

Pemohon

Hj. Khadijah, S.Pd., MM

NIP.19800509 200501 2 006

Mengetahui
Kepala Madrasah
[

Drs. H. SARULLAH, M.Pd

NIP. 19650412 199303 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Fakfak di Fakfak