PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
P
PUSKESMAS PRINGGARATA
Alamat : Jln Diponegoro Desa Pringgarata Kec. Pringgarata Kode Pos 83562

Kode Pos : 83612

PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA

PUSKESMAS PRINGGRATA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA

TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS

Pada hari ini, Senin Tanggal Tujuh Bulan Sebelas Tahun Dua Ribu Enam Belas (07-11-2016),
bertempat di Selong Kabupaten Lombok Tengah, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H.ASPANDI.ST. Jabatan Kepala PUSKESMAS PRINGGRATA berdsarkan Keputusan
Bupati Lombok Tengah Nomor : 01 / 821.2 / 01/ PEGDIKLAT / 2016 tanggal 2 Januari
2016, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS PRINGGRATA
berkedudukan di Jalan Ponegoro Kecamatan PringgarataKabupaten Lombok Tengah,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. dr H. KARSITO, SpPD Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah PrayaKabupaten

Lombok Tengah, berdasarkan Keputusan Bupati Lombok Tengah Nomor :
1082 / 821.2 / 467 / PEGDIKLAT /2015, Tanggal 27 oktober 2015, dalam hal
ini sah bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Praya
Kabupaten Lombok Tengah, berkedudukan di Jalan Prof. Muh. Yamin No. 55
Selong, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU dalam menyelenggarakan proses rujukan pasien membutuhkan
Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan (FKTL) untuk mendapatkan pelayanan yang lebih lanjut
untuk pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas ;
b. Bahwa PIHAK KEDUA yang merupakan Rumah Sakit milik pemerintah merupakan
Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan dipandang penting dan layak sebagai sarana rujukan
psaien sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih lanjut ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meningikatkan diri dalam suatu Perjanjian Kerjasama yang
dituangkan dalam bentuk Naskah Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
DEFINISI

Pasal I

Dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ini yang dimaskud dengan :

1. PUSKESMAS PRINGGRATA adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan
Kabupataen Lombok Tengah yang berada di bawah Dinas Kesehatan Lombok Tengah
yang bertanggung jawab dalam pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas.
 2. Rumah Sakit Umum Daerah Praya adalah Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah yang berkewajiban menerima rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama di wilayah Kabupaten Lombok Tengah.
3. Rujukan adalah penyelanggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas
dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik vertical maupun horizontal.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA
Pasal 2
Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih lanjut terhadap pasien
atau klien yang tidak bisa ditangani di PUSKESMAS PRINGGRATA.
Pasal 3
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di Kabupaten Lombok
Tengah

BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 4
Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit Umum
Daerah Praya yang berada dibawah tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sebagai tujuan
rujukan.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN

Bagian Kesatu
Hak dan Kerjasama PIHAK KESATU

Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Memanfaatkan Rumah Sakit Umum Daerah Praya sebagai tujuan merujuk pasien ;
b. Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap (spesialistik) yang
bermutu dan professional ;
c. Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan sebagai selama proses
rujukan berlangsung ;
d. Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system
rujukan ;
e. Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA

(2) PIHAK KESATU memiliki kewajiban :

a. Melengkapi segala administrasi rujukan psien ;
b. Mendokumentasikan surat rujukan ;
c. Mentaati tata tertib dan ketentun yang berlaku di Rumah Sakit Daerah Praya ;
d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas IGD sebelum
melaksanakan rujukan pasien ;
 Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama ;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan dari
fasilitas kesehatan tingkat pertama lebih optimasl ;
c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas pelayanan
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menerima rujukan dari PIHAK KESATU sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
(SOP) yang berlaku ;
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional untuk seluruh lapisan
masyarakat baik yang dirujuk maupun yang datang sendiri ;
c. Menerima masukan dan saran dari PIHAK KESATU untuk perbaikan dan
penyempurnaan penyelenggaraan rujukan di fasilits kesehatan tingkat lanjut;

BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini dibebankan pada masing-
masing pihak mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI
PELAKSANAAN KERJASAMA
Pasal 8
PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan rujukan
Pasal 9
Sebagai pelaksana teknis dari perjanjian kerjasama ini, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
membentuk tim yang bertanggung jawab dalam proses penyelenggaraan pelayanan rujukan.

BAB VII
PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Bagian Kesatu
Pelaporan

Pasal 10
(1) Guna mengetahui perkembangan kerjasama pemanfaatan Rumah Sakit Umum Daerah
Prayasebagai tujuan rujukan, pihak KESATU dan PIHAK KEDUA masing-masing
menyampaikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah;
(2) Penyampaian laporan sebagaima dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap triwulan;

Bagian Kedua
Pemantauan
 Pasal 11

(1) PARA PIHAK melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan kerjasama sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya;
(2) Apabila dari hasil pemantauan dijumpai kendala dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
kerjasama, PARA PIHAK segera melakukan koordinasi untuk mencari solusi
pemecahannya.

Bagian Ketiga
Evaluasi

Pasal 12

(1) Untuk keberlangsungan pelaksanaan kerjasama, PARA PIHAK melakukan evaluasi setiap
6 (enam) bulan sekali terhadap pelaksanaan pelayanan rujukan
(2) Untuk memantau pelaksanaan rujukan psien atau klien, dilakukan supervise oleh Dinas
Kesehatan sebagai SKPD yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan rujukan
yang ada di Kabupaten Lombok Tengah.

BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 13

(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
kembali atas kesepakatan PARA PIHAK
(2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh satu pihak sebagai pihak lainnya paling
lambat 6 (enam) bulan sebelum perjanjian kerjasama berahir

BAB IX
FORCE MAJEURE

Pasal 14
(1) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK masing-masing
ditanggung sendiri;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap peristiwa atau
keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK yang
menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya seperti huru-hura,
makar, kebakaran, kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angina topan dan bencana alam
lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang
dialami PARA PIHAK;
(3) Dalam hal terjadi force majeure maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban
untuk memberitahukan untuk memberitahukan kepada pihak lainnya paling lambat 15
(lima belas) hari setelah kejadiannya force majeure
 BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 15
(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan kerjasama ini
sehingga menimbulkan perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya
secara musyawarah untuk mufakat
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat
tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA

Pasal 16

(1) Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir apabila :

a. Jangka waktu perjanjian telah habis dan tidak diperpanjang lagi;
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban yang telah ditentukan dalam
perjanjian kerjasama ini ;
c. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhirinya dan kesepakan tersebut dituangkan
dalam persetujuan tertulis ;
d. Salah satu pihak menyatakan diri keluar dari perjanjian kerjasama ;
e. Terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) dan perjanjian ini disepakati untuk diakhiri
;
(2) Selama jangka waktu perjanjian kerjasama ini, pergantian pimpinan atau pejabat disalah
satu pihak tidak mempengaruhi atau mengakhiri perjanjian kerjasama ini.

Pasal 17

(1) Apabila kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan, maka PIHAK
KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK KEDUA ;
(2) Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka waktu yang
ditetapkan berakhir dengan alas an tidak dipenuhinya kewajiban oleh PIHAK KESATU,
maka PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk materil kepada
PIHAK KESATU
(3) Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK akan melakukan
tuntutan apapu dengan ketentuan seluruh kerugian di tanggung menjadi hak bersama
PARA PIHAK ;
(4) Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya
sebagaiman naskah asli dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk masing-masing
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 18

(1) Perjanjian kerjasam ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing-masing ;
(2) Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang belum mencakup dalam perjanjian ini
maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas dasar persetujuan PARA
PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak boleh bertentangan
dengan isi perjanjian ini.

Pasal 19
Demikian naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada Hari, Tanggal
dan Tahun yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan Pelayanan Rujukan
Pasien.

Selong, November 2016

PARA PIHAK

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

H.ASPANDI.ST dr. H. Karsito, SpPD

NIP. 19651231 198603 1 210 NIP. 19700203 200212 1 006